ISBN trykt bok: 978-82-02-64679-0
ISBN PDF: 978-82-02-61653-3
ISBN EPUB: 978-82-02-63264-9
ISBN HTML: 978-82-02-65036-0
ISBN XML: 978-82-02-65037-7
DOI:
Dette er en fagfellevurdert antologi.
Omslagsdesign: Cappelen Damm AS
Cappelen Damm Akademisk/NOASP
Helsetjenesten er inne i en brytningstid hvor betingelser endres og etablerte måter å arbeide på er satt under press. Den demografiske utviklingen og endringer i sykdomspanorama er en kjent utfordring. En annen er den økende digitaliseringen hvor nye informasjonssystemer lever parallelt med papirbaserte og analoge systemer. En tredje utfordring er kravet til økt standardisering. Endringene har betydning for både helsearbeider og pasient, og kan gi nye utfordringer i samspillet imellom dem.
Selv om pasienter med behov for sykepleie finnes i alle deler av helsetjenesten, vil denne antologien konsentrere seg om tre områder vi mener er vesentlig i sykepleiepraksis: pasientens medvirkning, sykepleierens journalføring og noen sentrale verktøy som har betydning for kvalitet og for samhandling med andre aktører.
Det er store forventinger til at digitalisering kan bidra til å forbedre kvaliteten på helsetjenesten og å styrke beredskapen for å møte tjenestens fremtidige utfordringer (
Vi har samlet bidrag fra flere forskere som representerer et bredt spekter av fagområder, og som har erfaring fra ulike nivå i helsetjenesten og fra ulike miljøer fra forsknings- og utdanningssektoren. Disse bidrar
I tråd med kriterier for vitenskapelig antologi presenterer de enkelte kapitlene ny kunnskap og innsikt. Men for å fremme kreativitet og mangfold i bidragene har vi valgt å ikke la forfatterne være bundet til strenge rammer for struktur som gjerne forbindes med tradisjonell vitenskapelig publisering (såkalt IMRaD-struktur). Selv om mange kapitler bygger på denne strukturen, håper vi variasjonen kan bidra til å skape interesse og gjøre antologien leseverdig for flere enn de som vanligvis leser forskningsartikler.
Antologien har tre deler. Første del handler om hvilken betydning pasienters medvirkning har i møtet mellom informasjon, dokumentasjon og språklig tilgjengelighet. I kapittel 1, med tittelen
Det å sette pasienten i sentrum innebærer også å la pasienten medvirke ved helse- og omsorgstjenester. Pasientmedvirkning er både en rettighet for pasienten og en plikt for helsepersonell – men gjenspeiles dette i sykepleieres journalføring, og kommer pasienten til orde? Dette belyses av Johannesen og Ryen i kapittel 2,
Reell brukermedvirkning forutsetter at pasienten får den informasjon vedkommende trenger for å kunne medvirke og ta riktige valg i bestemmelser som angår egen helse og behandling. Målet er å ivareta informasjonsbehov og styrke autonomi. Fra den tiden hvor pasienten nærmest måtte be pent om å få innsyn i egen journal, er situasjonen i dag slik at mange pasienter har elektronisk tilgang og kan lese journalen fra sin egen stue. Denne muligheten er snart tilgjengelig for alle norske innbyggere. I kapittel 3, «
Hva påvirker de valg sykepleiere tar når de skal skrive i pasientjournalen? Dette spørsmålet belyses av Hellesø og Sogstad i kapittel 4, «
Dagens helsetjeneste preges av stadig økende krav om standardisering. Samtidig som en ønsker høy grad av individualisering med «pasienten i sentrum», ønsker en på den andre siden å minimere praksisvariasjoner og forbedre kvaliteten på tjenesten som tilbys. I sykepleietjenesten har standardisering av dokumentasjon og EPJ lenge vært et satsingsområde. Bruk av innholdsstandarder i pasientjournalen skal gjøre behovet for fritekst mindre, og bidra til at sykepleiere og annet helsepersonell
Innholdet i sykepleieres journalføring har vært gjenstand for granskning i en rekke studier, og det rapporteres om dokumentasjon som er både mangelfull og unøyaktig. Men hvilke oppfatninger har sykepleierne selv av det som dokumenteres? Og kan deres oppfatning av dokumentasjonen kobles til pasientsikkerhetskulturen på arbeidsstedet? Disse spørsmålene behandles av Olsen og Wibe i kapittel 6,
Antologiens tredje del tematiserer digitaliseringens betydning for sykepleieres informasjonsarbeid om samhandling ved å presentere noen sentrale verktøy. Sykepleiere innehar en viktig rolle når det gjelder å legge forholdene til rette for god informasjonsutveksling og samhandling både innad i tjenestene og mellom tjenestenivå når pasienter overføres.
Mens Melby et al. belyser dagens utfordringsbilde, tar Hellesø, Lyngstad, Melby og Brattheim et tilbakeblikk og beskriver i kapittel 8,
Nært knyttet til sykepleiers dokumentasjonsarbeid, og essensielt for pasientsikkerheten, er kunnskapsbaserte prosedyrer, retningslinjer og veiledende planer som skal understøtte beslutninger i klinisk praksis. Et eksempel på slik beslutningsstøtte er VAR Healthcare, tidligere kalt Praktiske Prosedyrer i Sykepleien. Avslutningsvis, i kapittel 9,
Vi håper denne antologien vil være en nyttig ressurs for alle som er opptatt av informasjons- og dokumentasjonsarbeid i helsetjenesten. Den primære målgruppen er sykepleiere, men også annet helsepersonell, undervisere og forskere vil kunne dra nytte av antologien fordi den kaster lys over den mangefasetterte digitale hverdagen alle aktører i helsetjenesten må forholde seg til.
Helsevesenet har alltid hatt pasienten som mål. Idealene og mulighetene for organisering av helsearbeid har imidlertid endret seg gjennom historien. I vår samtid er «pasienten i sentrum» og «digitalisering» to fremtredende prinsipper for organisering av tjenesten. Begrepene knyttes til kvalitetsforbedringsarbeid innen helsesektoren. For å kunne gi mer god helsehjelp til flest mulig pasienter jobber både fagmiljøene, politikere, byråkrater og forskere for å realisere endringer knyttet til pasientsentrering og bruk av IKT. På et diskursivt nivå er alle enige om at både pasientsentrering og digitalisering er ønskede endringer. Men drar disse trendene alltid i samme retning når de skal oversettes til praktisk sykepleierarbeid? Dette kapitlet handler om spenningen mellom ideen om å sette den individuelle pasienten i sentrum på den ene siden, og idealet om objektive standarder for digital dokumentasjon på den andre. Hvilken fortelling om pasienten velger vi å legge til grunn når vi setter han eller henne i sentrum, og hvordan gjør vi det best mulig? Med utgangspunkt i gjennomgang av litteratur på feltet åpner kapitlet for en diskusjon og refleksjon rundt de faglige og praktiske utfordringene sykepleiere står overfor når de på en og samme tid forventes å sentrere sin aktivitet rundt pasienten, dokumentere digitalt, og bygge egen profesjonskunnskap.
The goal of the health services has always been the patient. Nevertheless, the ideals and possibilities for organizing health work has changed through history. In contemporary health service organization “patient centeredness” and “digitalization” are two prominent principles. Health professionals, politicians, bureaucrats and researchers all work to realize patient centeredness and digitalization; these are means to reach the overarching goal of more high quality health care to more patients. Both concepts are associated with quality improvement work. Thus, discursively
I dette kapitlet kan du lese om to pågående endringsprosesser i helsesektoren; pasientsentrering og digitalisering, og sammenhengen mellom dem. Den første, pasientsentrering, er en åpenbart verdiladet faglig og politisk vridning blant helsearbeidere, politikere og byråkrater i Norge og resten av den vestlige verden i dag. Pasienten i sentrum er en felles visjon for alle. Det handler om å løfte frem den individuelle pasientens behov som utgangspunktet for helsearbeid og organiseringen av det. Målet er å komme bort fra helsevesenet som et sted der pasienten blir en fremmed, en besøkende i et system som kretser rundt profesjonell autoritet. Den andre endringen, digitalisering, fremstilles i noen sammenhenger som en mer verdinøytral overgang der kommunikasjon og informasjonshåndtering flyttes fra én type teknologi; papir, til en annen; digitale verktøy. Alle som har jobbet med digitale informasjons- og kommunikasjonssystemer i helsetjenesten vet imidlertid at slike på ingen måte er nøytrale, men tvert imot legger sterke føringer på hvordan pasienter kan og skal følges opp. Digitalisering er noe mer enn å «sette strøm på papiret». Når det innføres flere digitale verktøy, får dette store konsekvenser for organiseringen av det daglige arbeidet i helsesektoren, for eksempel for fordeling av ansvar og fremvekst av nye profesjoner og oppgaver. I faglitteraturen foregår det for tiden en diskusjon om hvordan de etiske og moralske dimensjonene ved digitalisering av helsetjenesten kan og bør adresseres (
Hvilken informasjon om pasienten som er tilgjengelig for sykepleieren eller andre helseprofesjonelle før de møtes ansikt til ansikt, og hvilke bokser
Når vi ser den politiske og faglige retorikken, mediedekningen av pasientsaker og endringer i pasientlovgivningen over de siste tiårene i sammenheng, får vi inntrykk av et helsevesen som befinner seg i «pasientens æra» (
En grunn til at «pasienten i sentrum» vinner gjennom som ideal er at det gir gjenklang hos flere grupper og i flere av samtidens diskurser. Det er et ideal det er lett å enes om, på tvers av sektorer og på tvers av fag. Den norske helseministeren Bent Høie har «pasientens helsetjeneste» som sitt slagord. Politisk handler pasienten i sentrum både om demokratiske prinsipper om involvering av den det gjelder, og effektivisering og kvalitetsforbedringer av den helsetjenesten staten tilbyr sine innbyggere.
Innen medisinsk og helsefaglig forskning har det vært argumentert for faglige fordeler med pasientsentrerte tilnærminger i mer enn 20 år (
En kritikk mot noen av de konkrete fortolkninger av pasientinvolvering vi ser i dag, for eksempel å involvere pasienten gjennom å gi han eller henne eget måleutsyr, har vært at dette egentlig handler om å delegere helsefaglig arbeid til pasienten selv. Resultatet kan bli at pasienten blir tynget med mer arbeid, mer sykdomsfokus og mer bekymringer for sin helsetilstand, enn i en verden der helsevesenet tar kontroll og gjør denne jobben på pasientens vegne (
De siste fem årene har «hva er viktig for deg»-dagen blitt markert i mange norske helseinstitusjoner. “What matters to you?”-bevegelsen vokser også internasjonalt, blant annet promoteres den av den internasjonale organisasjonen Institute for healthcare improvement. De argumenterer for at leger og andre helseprofesjonelle må slutte å spørre pasientene «hva er i veien med deg?» (what is the matter?) og heller spørre «hva er viktig for deg?» (what matters to you?). Dette er et eksempel på en operasjonalisering av idealet om pasientsentrering i daglig klinisk praksis.
Og det er her vi kommer til en utfordring i forhold til informasjonssystemer; for hvordan sikrer vi systemer som dokumenterer og inkluderer pasientens blikk på verden like mye som profesjonelles «hva er i veien med deg»-tilnærming?
I løpet av livet vil alle som bor i Norge være pasienter i kortere eller lengre perioder. Selv om du skulle være heldig å gå gjennom livet uten behov for å møte en behandler ansikt til ansikt, står du på en fastlegeliste, og er dermed allerede registrert i et informasjonssystem som «pasient». Juridisk sett er pasient en rolle du får den dagen du ber om eller mottar helsehjelp fra en offentlig godkjent helseinstitusjon. Da trer pasient- og brukerrettighetsloven i kraft.
I hverdagslivet har pasientstatusen flere betydninger enn de juridiske og medisinske. I sosiologien er en rolle definert som de rettigheter og plikter som følger med en sosial status. Statusen «syk» utløser en del formelle og juridiske rettigheter, men også mange uformelle. Amerikaneren Talcott Parsons (
For den helseprofesjonelle er ikke pasientrollen noe man føler på kroppen, men noe man er med på å definere for andre, nemlig de hjelpesøkende man møter gjennom sitt arbeid. Dette er et stort ansvar, og en uunngåelig del av jobben. Det krever stor bevissthet og refleksjon, både etisk og praktisk. Helseprofesjonelle setter sammen biter av informasjon om pasientene de møter, for å kunne avgjøre hvordan de skal forholde seg til vedkommende. For eksempel hvilken behandling han eller hun trenger, hva omsorgsbehovet er og hvor mye ansvar de kan forventes å ta selv.
I boken
Informasjon er aldri nøytral, men alltid produsert i en sosial kontekst (
I vår samtid får digitale helseinformasjonssystemer stadig større plass. I Norge har vi stortingsmeldingen «Én innbygger – én journal» (
Innen telemedisin og velferdsteknologi er det skrevet om hvordan nye teknologier antar og forutsetter bestemte pasientroller for å fungere (
Det første møtet med helsevesenet initieres ofte av pasienten selv, som da forklarer hvorfor han eller hun er der. Den subjektive pasientfortellingen er utgangspunktet for journalen. Helseprofesjonelle er lovpålagt å føre journal, som vil si at deres profesjonelle fortolkning av fortellingen er den som føres i pennen, eller rettere sagt i PC-en. Der blir den profesjonelt og digitalt fortolkede fortellingen om pasienten lagret. Den er tilgjengelig for senere bruk, av den samme personen som skrev inn dokumentasjonen, eller av helt andre. Fortellingen er blitt en selvstendig versjon av pasienten. Den lever videre uavhengig av pasienten og den eller de som har skrevet den.
Informasjonssystemer er primært helseprofesjonelles arbeidsverktøy. De har mer innvirkning på arbeidshverdagen til sykepleiere og andre helseprofesjonelle enn på pasientenes daglige aktivitet og refleksjon.
I forhold til de faglige argumentene for pasientsentrering og skifte fra «hva er i veien med deg» til «hva er viktig for deg» i klinisk praksis kan
Pasientsentrering og digitalisering er to eksempler på kvalitetsforbedringstiltak i helsetjenesten. Det er for å bedre kvaliteten – for å kunne gi mer god helsehjelp til flest mulig trengende – at politikere, fagutøvere, byråkrater og forskere jobber for å realisere disse endringene.
Hvis vi skal realisere det pasientsentrerte helsevesen, innebærer det en omstrukturering av helse- og medisinsk arbeid. Ovenfor brukte jeg «hva er viktig for deg»-bevegelsen som et eksempel på hvordan denne omstruktureringen kan se ut på mikronivå. De enkelte behandlere oppfordres til å endre praksis fra å spørre «hva er i veien med deg?» til «hva er viktig for deg?» i møte med sine pasienter. De to inngangsspørsmålene åpner for to helt ulike fortellinger fra pasienten. Bakgrunnen er at vi ønsker et helsevesen der fortellingen om hva som er viktig for pasienten, i hans eller hennes hverdagsliv, får større plass enn tidligere. Det er mange grunner til at denne endringen er ønsket. Å forstå pasientenes erfaringer kan gi viktige input til kvalitetsforbedringsarbeid både på avdelings- og teamnivå, på organisasjonsnivå og som mål på endringseffekter og kvalitet på tjenestene for eierne: stat, kommune og private aktører (
Faglitteraturen innen helsesosiologi poengterer at standardisering av pasientfortellinger bidrar til prosesser der pasienten objektiveres
Michel Foucault (
For å realisere det pasientsentrerte helsevesen hjelper det ikke bare å endre prosedyrer for ansikt til ansikt-møter mellom pasient og behandler.
Helsevesenet er et kunnskapsbasert system. Profesjonsutdanningene og profesjonelt helsearbeid er solid forankret i vitenskapelig kunnskap om biologiske prosesser, epidemiologisk kunnskap om sykdommers utbredelse og risiko for å bli rammet, og klinisk kunnskap om behandling. Kunnskap om variasjoner og mønstre i pasientenes hverdagserfaringer og subjektive opplevelser av helseutfordringer blir ikke håndtert like systematisk. Det er i stor grad overlatt til den enkelte fagutøver hvordan han eller hun håndterer og møter pasientens subjektive opplevelse og fortelling om seg selv. I løpet av en lang karriere vil man få en viss oversikt over ulike typer av forløp, ulike typer av erfaringer og ulike responser på sykdom og helseutfordringer i pasientpopulasjonen. Det er mulig å tenke seg at slik kunnskap ble systematisert og analysert på et mer generelt nivå, og ble gjort allment tilgjengelig. Det ville være til nytte både for den erfarne og den ferske helseprofesjonelle i deres daglige møter med brukere og pasienter. Dersom vi fikk til å utvikle en felles generell kunnskapsbase om pasient- og brukererfaringer, kunne vi legge dem mer systematisk til grunn i den kontinuerlige utvikling og forbedring av helseprofesjonell praksis som alltid finner sted.
I en forskningskontekst er pasientfortellinger kvalitative data. Det har vist seg utfordrende å implementere resultater fra kvalitativ forskning i helsevesenet, fordi hele systemet fremholder randomiserte kontrollerte studier som «gullstandard» (
Å utvikle en felles kunnskapsbase om pasient- og brukererfaringer i dagens helsevesen er en utfordring på to nivåer. For det første vil det kreve at vi åpner for at de kategoriene forskere kommer frem til ut fra kvalitative studier, det vi kaller teoretisk generalisering, kan være like
Ziebland og Coulter skriver om ulike måter å forstå og bruke folks helseerfaringer på for å forbedre pasient- og brukeromsorg (2013). Med referanse til det engelske helsesystemet viser de hvordan gode fortolkende analyser av kvalitative data kan bli brukt for å formidle og forstå pasienters erfaringer. Den oversikten og kategoriseringen av ulike typer av erfaringer slike analyser produserer, er viktige i kvalitetssikring av helsetjenesten. Videre kan kvalitative studier av pasienterfaringer være nyttige for å motvirke, eller i alle fall respondere på, ubalansen mellom teknisk moderne medisin og de intersubjektive aspektene som er så viktig for pasienter (
Digitale systemer gir oss nye muligheter for produksjon, lagring og formidling av kvalitative data, slik som for eksempel subjektive pasientfortellinger. Dette kan skje på ulike måter. Internett åpner for informasjonsdeling og kommunikasjon mellom pasienter selv, for eksempel på YouTube eller i pasienttjenester som «patients like me». Slik uavhengig spontan kommunikasjon og informasjonsdeling mellom pasienter kan brukes som data i forskning (
En annen mer forskerdrevet tilnærming finner vi hos den internasjonale organisasjonen Dipex International. Dipex står for «the Database of Individual Patient’s Experience of Illness». Dette forskernettverket har arbeidet med å utvikle en egen metodologi for forskning på pasienterfaringer, som blant annet innebærer bruk av film samt digital lagring og deling av kvalitative pasientintervjuer (
Diskusjonen i dette kapitlet er basert i eksisterende litteratur på feltet, og ikke i ny empiri. Med utgangspunkt i etterrettelig fortolkning av andres materiale og egne erfaringer fra prosjektarbeid søker jeg å belyse spenninger og dilemmaer knyttet til håndtering av nye organisatoriske og faglige idealer i praktisk helsearbeid.
På et diskursivt nivå er alle enige, vi vil ha både pasientsentrering og digitalisering. I avsnittene ovenfor har jeg vist hvordan det ikke alltid
Dette må vi jobbe videre med. Digitalisering av helseinformasjonssystemer fordrer standardisering, og bidrar dermed til en tydeligere pasient for helseprofesjonelle som forholder seg til journalen som arbeidsverktøy. Slik kan digitale journaler bidra til mer effektiv og målrettet behandling. Men det er også en bakside ved standardiseringsarbeidet som legges ned i nye informasjonssystemer. En uintendert effekt er at de forsterker objektivering, fremmedgjøring og disiplinering av sårbare grupper, med reduksjon av livskvalitet som potensielt resultat. Denne negative effekten kan motarbeides uten at vi kaster arbeidet med standardisering og digitalisering på båten. Vi må utvikle systemer som kan supplere de fortellingene det er plass til i journalsystemene. I videre utvikling av helseinformasjonssystemer må vi være bevisste på utfordringene, for å kunne skape løsninger som bidrar til en pasientsentrert helsetjeneste. Diagnostiske data som er relevante fra et behandlerperspektiv, er ikke tilstrekkelig dersom vi vil gi pasientsentrert hjelp; klinisk informasjon om pasienten er ikke nok. Uansett hvor mange og hvor detaljerte opplysninger legen og sykepleieren sitter på om pasientens diagnoser, tidligere behandlinger og individuelle biologiske utgangpunkt, vil de ikke kunne arbeide pasientsentrert uten å utvide blikket til også å gjelde pasientens subjektive opplevelser og praktiske hverdag. Digitale verktøy kan skape rom for å gjøre dette på nye måter, og gi mer generell innsikt i hva som er viktig fra et pasientperspektiv, ut over det som kommer frem i enkeltmøter og -relasjoner.
Digitalisering av pasientkommunikasjon får betydning for pasienten og for den helseprofesjonelle på individnivå, og for hvordan de organiserer sine møter. Digitalisering av helsevesenet er også forbundet med endringer på samfunnsnivå, blant annet vår håndtering av helse som et privat og offentlig ansvar. Når relasjoner flyttes i tid og rom, og når nye relasjoner og nye fortellinger om pasienter oppstår på mikronivå, for eksempel i journalen, reagerer både pasientene selv og dem de har rundt seg. Det vil si at digitalisering får betydning for hva de gjør og tenker, og for hvilke rettigheter og plikter vi legger til pasientrollen i vårt samfunn.
Studier har vist at objektive data dokumenteres i stor grad i pasientjournaler, mens det er varierende i hvilken grad og hvor detaljert subjektive data dokumenteres. Også i den studien vi presenterer i dette kapittelet, finner vi at det rapporteres relativt lite om pasienters egne følelser, erfaringer og ønsker.
Studien er basert på 113 vaktskifterapporter, skrevet av 17 sykepleiere med norsk som førstespråk og 17 som er andrespråkbrukere av norsk. Hensikten med studien var å undersøke om det var kvalitative forskjeller i skriftlig rapportering mellom de to gruppene. Vi har ikke funnet tidligere arbeider der det har vært foretatt en slik sammenlikning.
Studien viser at det blant de andrespråklige sykepleierne er færre forekomster av subjektive data enn blant de førstespråklige, og de gjengir i mindre grad pasienters refleksjoner og deres vurderinger av sin egen tilstand. De nyanserer også mindre, blant annet ved relativt lite bruk av beskrivende adjektiv. Det er imidlertid spredning i rapporteringsgrad i begge grupper.
Subjektive data er sentrale for vurdering av pasienters behov for behandling og pleie, og når pasienter kommer til orde med følelser, ønsker og behov, kan de også gis mulighet for medvirkning i egen behandling.
Studien indikerer at det er behov for bedre opplæring i journalskriving, også blant sykepleiere med norsk som førstespråk.
Studies have shown that objective data are documented to a large extent in patient records, while it is varying to what extent and how detailed subjective data
The study is based on 113 reports, written by 17 nurses with Norwegian as their first language and 17 who are second-language users of Norwegian. The purpose of the study was to investigate whether there were qualitative differences in written reporting between the two groups. We have no knowledge of previous work where such a comparison has been made.
The study shows that among the nurses with Norwegian as their second language, there are fewer instances of subjective data than among the first-language users, and they refer to a lesser extent the patients’ reflections and their assessments of their own condition. They also nuance to a lesser extent, partly because of relatively little use of descriptive adjectives. However, there is a spread in the reporting rate in both groups.
Subjective data are important in assessing patients’ needs for treatment and care, and when patients are given the opportunity to express feelings, desires and needs, they can also be given the opportunity to participate in their own treatment.
The study indicates a need for better training in journal writing, also among those who have Norwegian as their first language.
Pasienters rett til medvirkning ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester er nedfelt i lov om pasient- og brukerrettigheter (§ 3–1). Medvirkning forutsetter at pasienten får komme til orde, og at pasientens plager, problemer og ønsker formidles gjennom rapporter og journaler til de ulike aktørene som har ansvar for pasienten. Tema for dette kapittelet er hvordan og i hvilken grad pasienters ytringer og følelsesmessige reaksjoner refereres i vaktskifterapporter. Materialet som analyseres og drøftes, baserer seg på data fra undersøkelsen
Undersøkelsen er basert på vaktskifterapporter fra 34 sykepleiere. Alle var fast ansatte og uten spesialisering. Materialet omfatter 113 journalnotater, der 57 er skrevet av førstespråklige sykepleiere og 56 av andrespråklige. Rapportene er hentet fra sykehusets elektroniske dokumentasjonssystem, DIPS (Distribuert Informasjons- og Pasientdatasystem i Sykehus) ved fire avdelinger ved et universitetssykehus. Vakt(skift)rapporter er i systemet benevnt «Notat/evaluering». Vi omtaler det her som rapporter.
Kontaktpersoner ved de fire sykehusavdelingene sto for innsamlingen av rapportene og innhentet skriftlig samtykke til at notatene kunne brukes i forskning fra hver enkelt sykepleier. Samtykke ble gitt på bakgrunn av skriftlig informasjon om hensikten med prosjektet og om hvordan resultatene skulle brukes. All informasjon om pasienter og sykepleiere ble anonymisert av avdelingssykepleier ved den enkelte avdeling før rapportene ble overlevert. Prosjektet var godkjent av sykehusets personvernombud.
Analysen er en diskursanalyse med kvantitativ og kvalitativ tilnærming, nærmere bestemt en analyse av tekster forfattet av sykepleiere innenfor en institusjonell ramme der situasjon og sjanger stiller noen spesifikke krav til utførelsen.
Kommunikasjon/sanser
Kunnskap/utvikling/psykisk
Åndedrett/sirkulasjon
Ernæring/væske/elektrolyttbalanse
Eliminasjon
Hud/vev/sår
Aktivitet/funksjonsstatus
Smerte/søvn/hvile/velvære
Seksualitet/reproduksjon
Sosialt
Åndelig/kulturelt/livsstil
Annet/legedelegerte aktiviteter og observasjoner
Tema for dette kapittelet er som nevnt pasienters medvirkning og synlighet, og dataene det gjelder, er subjektive data. Hva som kjennetegner slike data drøftes i det neste avsnittet.
I faglitteraturen er det vanlig å skille mellom subjektive og objektive data. Objektive data er ifølge
Studier har vist at objektive data dokumenteres i stor grad i pasientjournaler, mens det er varierende i hvilken grad og hvor detaljert subjektive data dokumenteres (
Pasientperspektivet kommer til uttrykk på ulike måter i rapportene. Pasientens stemme er tydeligst når det refereres direkte til at pasienten har ytret noe, som for eksempel «Sier at hun pleier å bli hard i magen av mye smertestillende» og «Ønsker ikke blodkomponenter ved evt. behov for det». Referansen kan også være mer indirekte, som «Drømmer om gjentatte hendelse flere ganger», der utsagnsverb mangler, men det likevel er åpenbart at rapporteringen bare kan være basert på noe pasienten selv har uttalt. Dette er mindre tydelig ved fragmenterte utsagn som «Klager ikke over smerter», men der det likevel virker rimelig å tolke det som
Pasienters utsagn eller deres kroppslige uttrykk for følelser er dokumentert i varierende grad i de 113 vaktskifterapportene. Som eksemplene over indikerer, er det også variasjon i hvordan det dokumenteres, fra svært korte ytringer til lengre utsagn som gjengir pasientenes refleksjoner, forklaringer eller egne vurderinger.
Nedenfor gjengir vi en vaktrapport som inneholder en stor andel subjektive data, og der det synes å være god balanse mellom rapportering av objektive og subjektive data. Pasienten er synliggjort både gjennom egne utsagn (område 2 og 4), gjennom indirekte gjengivelse av noe pasienten har ytret (område 8) og gjennom sykepleiers vurdering av pasientens følelser (område 2):
Dataene viser at rapporteringen av pasientenes ytringer kan deles i tre kategorier: enkle ytringer, ytringer der pasienten forklarer og ytringer der pasienten resonnerer og/eller argumenterer. I tillegg synligjøres pasienten, som nevnt tidligere, ved at sykepleier omtaler pasientens kroppslige reaksjoner. Dette er en fjerde kategori i analysen, som vi har valgt å omtale som ikke-verbale signaler. I punktene nedenfor gis det eksempler fra de fire nivåene.
«Er sliten»
«Sier at han har tisset ofte i natt»
«Vil vente med å skifte pose, sier hun er sliten»
«Pas har gitt uttrykk for smerte, føler at PNB har minimal effekt»
«Pas er svært engstelig for sitt høye blodsukker. Lurer på hvorfor dette er kommet nå, hva han bør spise osv. Svart på spørsmål utpå dagen»
«Han forteller at han kjenner trang til vannlating, men at han lett mister kontrollen når han må bruke flaske»
«Smertepreget gange, rynker ansiktet, ynker seg»
Langt de fleste ytringene er enkle utsagn, mens det er færrest ytringer på nivå 3. Det er dessuten en høyere andel ikke-verbale signaler enn det er ytringer innenfor område 3.
Når det gjelder subjektive data, kjenner vi ikke til noen mal for hvor mye eller hva som skal rapporteres. Forskjeller mellom avdelinger og ulikheter i pasienters situasjon innenfor en avdeling kan gjøre at det rapporteres i ulik grad, men dataene våre som viser stor variasjon i hvorvidt og hvordan pasienter synliggjøres, indikerer at subjektive data har blitt underrapportert. Dette er, som vist ovenfor, også funn i norske og internasjonale studier av pasientdokumentasjon.
En sentral hensikt med undersøkelsen av sykepleierapporter var, som nevnt i innledningen, å undersøke om det var kvalitative forskjeller i journalføring mellom sykepleiere med norsk som førstespråk og sykepleiere med en annen språkbakgrunn. Analysen av dataene avdekker at det er flere forskjeller mellom gruppene. De førstespråklige har dokumentert mer enn de som har norsk som sitt andrespråk innenfor ulike nærmere definerte områder, slik som vurdering og diagnoser, sykepleiers tiltak og samhandling med annet helsepersonell og kommunikasjon mellom pasient og sykepleier. Det rapporteres i omtrent samme omfang for tallrelaterte informasjonsenheter. Andrespråklige sykepleiere har noen flere notater knyttet til familie, pårørende og venner (
Når det gjelder de subjektive dataene vi behandler i dette kapittelet, synliggjøres pasientene i snitt 1,46 ganger per rapport hos de førstespråklige, 0,84 ganger hos de andrespråklige. Dataene for de fire nivåene, nevnt i avsnittet ovenfor, viser at antall rapporteringer er relativt jevn mellom de to gruppene innenfor de to første kategoriene, mens det, bortsett fra i ett tilfelle, bare er hos sykepleiere med norsk som førstespråk vi finner notater innenfor nivåene 3 og 4.
Førstespråklige |
Andrespråklige |
|
---|---|---|
1. enkle ytringer |
0,60 |
0,50 |
2. ytringer med forklaring |
0,39 |
0,34 |
3. resonnerende/argumenterende |
0,14 |
0 |
4. ikke-verbale signaler |
0,33 |
0 |
Begge gruppene har, som det framgår, notert enkle ytringer, og disse omfatter både setningsfragmenter av typen «Er sliten», «Føler seg trøtt» og utbygde setninger som i disse eksemplene, ett fra hver gruppe av sykepleiere: «Sier selv at hun er sliten av å bo hjemme» og «Forteller at hun er
Når pasienten refereres mer detaljert med ytringer som inneholder forklaringer, kommer det fram ulik informasjon der pasienten direkte og indirekte ytrer seg om egenopplevd helsetilstand og ønsker som gjelder behandling og pleie. I notater der det refereres at pasienten resonnerer eller argumenterer, framstår pasienten som aktiv i forhold til sin egen situasjon. Slike notater er det imidlertid, som det framgår av tabellen, lite av i materialet, og bortsett fra det første eksemplet nedenfor finner vi referat av slike ytringer bare blant sykepleiere med norsk som førstespråk.
I eksempel én nedenfor dokumenterer sykepleier hvordan en pasient reflekterer over det å bli flyttet til et annet sykehus og over hva som kan være best for henne:
Pas har snakket litt om x sykehus i dag, sier hun føler seg mer trygg her, og kjenner personalet, men at det vil bli bra å komme nærmere familien.
En annen pasient blir referert med viktig informasjon om at hun er i en sårbar situasjon, og sykepleier har også dokumentert ikke-verbale signaler som gir ytterligere innsikt i hvordan det står til med pasienten:
Sier hun ikke følte hun hadde hatt noen god natt, og dette har forplantet seg utover dagen. Hun har virket sår og lei seg, håper også at vi pleiere kan tilnærme oss rolig da hun sier hun blir engstelig og nervøs ved bråe tilnærmelser.
Eksempler som dette inneholder utbygd informasjon med uttrykk for motsetninger (eks. 1) eller leddsetninger som gir begrunnelse (eks. 2). Både i det materialet vi presenterer i dette kapittelet, og i vaktskifterapportene for øvrig, er som nevnt informasjonsmengden mindre hos
Imidlertid er det, som nevnt, spredning i begge grupper. Blant de fire som har det mest omfattende innholdet og et høyt presisjonsnivå i rapportene sine, er det to andrespråklige, to førstespråklige. Hos disse sykepleierne finner vi også dokumentasjon av subjektive data. Datamaterialet viser for øvrig at blant de tre sykepleierne som har dokumentert minst, er det én som har norsk som førstespråk.
I gruppen av andrespråklige sykepleiere er det ti som har utdanning fra Norge, syv fra utenlandske universitet. I dokumentasjon av pasientytringer dokumenterer de sistnevnte noe mer på nivå 1 enn de som har utdanning fra Norge, men de har ingen notater på nivå 2. Det er også ulikheter mellom disse to gruppene innenfor de øvrige områdene vi har nevnt ovenfor; verdiene er gjennomgående noe lavere hos dem som ikke har norsk utdanning.
I det følgende vil vi først diskutere funnene i lys av tidligere studier av sykepleieres journalføring og språklige utfordringer og deretter hvordan vaktskifterapporter kan forstås i et diskursanalytisk perspektiv.
Vi har ikke funnet studier som har sammenliknet førstespråklige og andrespråklige sykepleieres journalføring, verken nasjonalt eller internasjonalt. Men studier der det ikke skilles mellom ulike grupper av sykepleiere, har vist at sykepleiere opplever at det er utfordrende å formulere sykepleieplaner. Flere studier har også vist varierende kvalitet i
I en undersøkelse som har tatt for seg språklige sider ved journalskriving, har det blitt påvist at fragmentert språk kan svekke kvaliteten på journalene (
Mindre bruk av ulike språklige kategorier, mindre presisjon og mindre omfang i rapportering blant de andrespråklige enn blant de førstespråklige sykepleierne kan skyldes mangelfull språklig kompetanse generelt eller mangel på adekvat ordforråd og for lite register av uttrykksmåter innenfor et spesifikt område slik som sykepleierapportering. Å uttrykke logiske relasjoner og nyansere beskrivelser av situasjoner og hendelser er mer utfordrende enn å rapportere objektive data som angir tallverdier eller refererer konkrete hendelser. Men forskjeller i rapportering kan også
En arbeidsplass kan beskrives som en kommunikasjonsarena, hvor forskjellige typer av oppgaver og prosjekter skal løses gjennom eller ved hjelp av kommunikasjon,
I studien vår har vi, som vist, avdekket noen svakheter i sykepleiernes vaktskifterapporter som indikerer at sykepleiere kan ha utfordringer med rapportering av pasienters helsetilstand. Dette gjelder uansett om en skriver på sitt førsteeller andrespråk. Den som skriver på et språk som er lært i voksen alder, møter imidlertid større utfordringer enn den som skriver på førstespråket, og utfordringene må forventes å være størst dersom en heller ikke har brukt andrespråket i fagutdanningen.
Den tidligere refererte artikkelen til
Andrespråk (second language) er en term som brukes i nasjonal og internasjonal forskning om alle språk som læres etter at førstespråket er etablert. I vår sammenheng dreier deg som om personer som har lært norsk som andrespråk i voksen alder.
Å gi pasienter tilgang til egen journal har blitt framhevet som ett av flere tiltak for å engasjere pasienter mer i ivaretakelsen av egen helse og for å ivareta deres informasjonsbehov. Hensikten med denne studien var å undersøke hvilke sammenfallende og forskjellige synspunkter pasienter og helsepersonell har når det gjelder tilrettelegging for klinisk dokumentasjon som informasjonskilde for pasienten.
Studien er basert på sekundæranalyse av kvalitative data fra to intervjustudier om henholdsvis pasienters erfaringer knyttet til å be om kopi av egen journal og helsepersonells informasjonspraksis ved utskrivelse av pasienter fra sykehus. Materialet består av intervju med 17 pasienter som hadde bedt om kopi av sin journal etter et sykehusopphold og intervju med 8 leger og 14 sykepleiere som jobbet i sykehus.
Gjennom kvalitativ innholdsanalyse ble pasienters og helsepersonells synspunkter på tilrettelegging for klinisk dokumentasjon som informasjonskilde for pasienten sammenfattet i tre tema:
Å måtte be om innsyn versus å bli tilbudt innsyn
Forsering av språklige barrierer versus språklig tilpasning
Sminket versus usminket innhold
Å måtte be om utskrift eller kopi av journaldokumenter kan være en større barriere for pasienter enn det helsepersonell ser for seg. Språklige barrierer for pasienters forståelse av journalen eksisterer, men helsepersonell og pasienter ser forskjellig på hva dette har å si for pasientene. Det kan være tøft for pasienter å lese usminkede beskrivelser i journalen, men det var delte meninger blant pasienter og helsepersonell om hvorvidt journalinnholdet burde tilpasses pasienten som leser.
Patients’ access to clinical documentation in their patient records has been identified as an important opportunity to provide patients with more information and to engage patients in their health care. This study explores concurrent and different views between patients and health care professionals concerning clinical documentation as source of information for patients.
The study is based on a secondary analysis of qualitative data from two interview studies about patients requesting a copy of their patient record and information practices of health care professionals related to patient discharge from hospital. The material consisted of interviews with 17 patients who had requested a copy of their patient record after a hospital stay and interviews with 8 physicians and 14 nurses working in hospital.
Through qualitative content analysis patients’ and health care professionals’ views on adaptation of clinical documentation as source of information for patients were summarized in 3 themes:
Having to ask for access versus being offered access
Forcing linguistic barriers versus linguistic accommodation
Varnished versus unvarnished content
Having to request a copy of record documents may be a bigger barrier for patients than health care professionals imagine. Linguistic barriers for patients’ understanding of the record exist, but health care professionals and patients have different views on what this means for patients. Reading unvarnished descriptions in the record may be tough for patients, but there were divergent views on whether the content of the record should be accommodated to the patient as reader.
De fleste industrialiserte land har de siste årene hatt en utvikling i retning av mer spesialiserte helsetjenester, kortere sykehusopphold og dagbehandling, kombinert med at en større del av helsetjenesten gis i kommunal regi. Dette medfører at pasienter mottar helsehjelp fra mange forskjellige aktører på ulike nivå i helsetjenesten, i Norge som i mange andre land (
Parallelt har det skjedd en utvikling i samfunnet med mer fokus på pasient- og brukermedvirkning og større vekt på transparens i offentlige
Å gi pasienter tilgang til egen journal har blitt framhevet som ett av flere tiltak for å engasjere pasienter mer i ivaretakelsen av egen helse og for å ivareta deres informasjonsbehov og størst mulig grad av autonomi (
Av forskningslitteraturen internasjonalt ser man at det, siden spørsmålet først kom i fokus på begynnelsen av 70-tallet (
Forskning så langt har i stor grad vist at pasienter har vært mer positive enn hva helsepersonell har vært, til pasientjournalen som kilde til informasjon om egen helse og den helsehjelp de har mottatt (
Informasjonsverdien for pasienten av klinisk dokumentasjon og pasienters positive opplevelse av å få tilgang til dette har også blitt belyst i noen tidligere norske studier, eksemplifisert med fastlegenotat og epikrise etter sykehusopphold (
Ulike studier viser sprikende resultater når det gjelder spørsmål knyttet til å endre måten man dokumenterer på når pasienten forventes å lese dokumentasjonen. Noen har funnet at helsepersonell prøver å gjøre dokumentasjonen mer forståelig (
Generelt finner pasienter det relativt lett å forstå hva som skrives i pasientjournalen (heretter bruker vi begrepet journal). Den vanligste utfordringen er å forstå forkortelser, faguttrykk og resultater av undersøkelser og prøver. Til tross for dette er det få pasienter som rapporterer å være mer bekymret for egen helse etter å ha lest journalen (
Slik det er beskrevet i det foregående har forskning internasjonalt knyttet til pasienters tilgang til egen journal så langt i hovedsak undersøkt helsepersonell og pasienters oppfatninger hver for seg. Dette gjelder også kapittelforfatternes tidligere studier (
Vårt rasjonale for å gjøre dette er at det kan gi nyttig kunnskap i den pågående prosessen i Norge med å gi pasienter elektronisk tilgang til egen journal.
Denne studien har en fortolkende, konstruktivistisk tilnærming, både når det gjelder forståelse av intervjumaterialet og pasientjournalens rolle og funksjon. Den virkeligheten eller det hendelsesforløpet som dokumenteres i pasientjournalen, anses sosialt konstruert, det vil si at det er preget av det skrivende helsepersonellets personlige og profesjonelle identitet og verdier, samt erfaringsbakgrunn (
Dette kapitlet bygger på en
Med bakgrunn i den opprinnelige analysen ble det gjort en ny kvalitativ innholdsanalyse av materialet (
Primæranalyse |
Sekundæranalyse |
---|---|
Fokus i opprinnelig analyse var pasienters erfaringer med å be om kopi av egen journal og helsepersonells beskrivelser av informasjonspraksis i forbindelse med utskriving av pasienter fra sykehus. |
Fokus i sekundæranalyse var likheter og forskjeller i pasienters og helsepersonells erfaringer og synspunkter knyttet til pasienters tilgang til klinisk dokumentasjon. |
To kvalitative intervjustudier ble analysert hver for seg. |
Data fra de to kvalitative intervjustudiene ble sammenholdt og analysert samlet. |
Intervjuene ble analysert med utgangspunkt i studiens hensikt ved at meningsbærende enheter ble markert, og deretter ble innholdet i de meningsbærende enhetene sortert i tre kategorier som beskriver ulike aspekter ved tilgjengelighet til journalen for pasienten: 1) Praktisk tilgjengelighet (prosedyrer eller praktisk tilrettelegging for pasienters tilgang til egen journal). 2) Språklig tilgjengelighet (hvorvidt journalen betraktes som forståelig for pasienten, språklig sett). 3) Innholdsmessig tilgjengelighet (hvorvidt innholdet i journalen betraktes som egnet for pasienten å lese).
Meningsbærende enhet |
Kondensert mening |
Kategori |
Tema |
---|---|---|---|
Sykepleier: |
Sykepleier gir bare pasient kopi av sykepleieresyme hvis pasient ber om det Pasient syns det er flaut å be om kopi |
Praktisk tilgjengelighet |
Å måtte be om innsyn versus å bli tilbudt innsyn |
Ved gjentatte ganger å gjennomgå innholdet i kategoriene på utkikk etter likheter, forskjeller, mønstre, sammenhenger i kategoriene samt underliggende meningstråder (latent innhold) kom vi fram til tre tema (se
Intervjustudien som omhandler pasienters erfaringer med å be om kopi av egen journal, er godkjent av Regional etisk komité, og begge intervjustudier som ligger til grunn for denne studien har fått tilråding fra personvernombud. For begge intervjustudiene gjelder at deltakerne ga skriftlig samtykke til å delta. I skjemaet for informert samtykke gikk det fram at studiedeltakerne hadde mulighet til å trekke seg fra studien om de skulle ombestemme seg, og hvordan konfidensialitet ville bli ivaretatt.
Vi identifiserte tre temaer som viser at det er spenningsforhold mellom pasienters og helsepersonells synspunkter på tilrettelegging for klinisk dokumentasjon som informasjonskilde for pasienter.
Både pasienter, sykepleiere og leger ga uttrykk for at det er prinsipielt riktig at pasienten skal ha mulighet til innsyn i klinisk dokumentasjon. Alle var kjent med dette som en juridisk rettighet. Men de så forskjellig på rutinene knyttet til å få tilgang til journalen i praksis. Helsepersonellet syntes ikke å stille spørsmål ved sykehusets rutiner som tilsa at pasienten måtte sende en skriftlig henvendelse til arkivet om kopi av journalen, eller at epikrise bare ble gitt til pasienten hvis han/hun uttrykkelig ba om det. En oppfatning av at hvis pasienten ba om utskrift av journalen,
Sykepleier: |
|
Intervjuer: |
|
Sykepleier: |
|
Lege: |
Pasientene, på sin side, var åpne for at kanskje ikke alle ønsker tilgang til journaldokumenter, og at man ikke nødvendigvis automatisk får kopi, men de opplevde det både som brysomt å spørre helsepersonell direkte om å få kopi og unødvendig tungvint at de skulle måtte sende en skriftlig henvendelse til arkivet for å få kopi (dette var rutinen sykehuset brukte). For dem ville det gjøre en forskjell om de f.eks. fikk tilbud om kopi av epikrise uten å måtte be om det.
Pasienter og helsepersonell hadde en sammenfallende oppfatning av at det er legitimt å bruke fagspråk i journalen og at ikke pasientene nødvendigvis forstår dette fagspråket. De så imidlertid forskjellig på hva dette har å si for pasientene. Helsepersonellet brukte den manglende forståelsen av fagspråk og muligheten for misforståelser som et argument for at pasientene ikke nødvendigvis har godt av å lese klinisk dokumentasjon. Pasientene selv hadde derimot en oppfatning av at det ikke er så farlig om de ikke forstår alle fremmedord og forkortelser. De var opptatt av å få et overblikk og gravde seg ikke nødvendigvis ned i detaljene. De mer detaljfokuserte blant dem slo for eksempel opp fremmedord på nettet eller spurte tilgjengelige fagfolk i sin omgangskrets hvis det var noe de lurte på.
Sykepleiere som ble intervjuet ga uttrykk for at de regnet med at sykepleiere i hjemmesykepleien forstod de fleste faguttrykk, men gjorde en skjønnsmessig tilpasning av språket i informasjonen de sendte dem. Sykepleieepikrisen var ikke tenkt som informasjon til pasienten, og det var derfor lite fokus på om den ville være forståelig for pasienten.
Sykepleier: |
Legene ga uttrykk for at verken sykepleiere eller pasienter var tenkt som hovedmottakere av den medisinske epikrisen, og det ble derfor heller ikke gjort noen spesielle tilpasninger av epikrisen for at den skulle være forståelig for dem. Flere av legene mente at pasientene ikke ville forstå epikrisen, og var derfor skeptiske til rutinemessig å skulle tilby pasientene kopi av den. De så for seg at pasienten ville ha behov for å gå gjennom epikrisen med sykehuslege eller fastlege for å få noe ut
Pasientene uttrykte generelt forståelse for at helsepersonell bruker fagspråk når de dokumenterer i journalen.
Pasient: |
Pasientene var ikke nødvendigvis opptatt av å forstå alt de leste. Noen pasienter uttrykte at de syntes det var interessant å lese om sin egen tilstand uttrykt på fagspråk eller i latinske termer. Analysen viste at de hadde strategier for hva de gjorde hvis det var noe de ikke forsto som de ønsket å få mer innsikt i.
Pasient: |
|
Andre strategier var: |
|
Eller som denne pasienten uttrykte det: |
Funnene viser at helsepersonellet ikke er innstilt på å gi avkall på bruk av fagspråk for å komme pasientene i møte som lesere av journalen. Pasientene er også mer opptatt av måter de selv kan forsere de språklige barrierene på enn at helsepersonellet skal fjerne barrierene for dem.
Både pasienter og helsepersonell ga uttrykk for at det kunne være tøft for pasienter å lese en usminket beskrivelse av tilstand, behandling og
Sykepleiere tilpasser innholdet i sykepleieepikrisen til det de oppfatter som hjemmesykepleiens antatte informasjonsbehov. Når det gjaldt detaljeringsnivået gjorde de eksempelvis en vurdering av om pasienten var kjent av hjemmesykepleien fra tidligere. Sykepleierne gjorde også en viss tilpasning av innholdet i epikrisen med tanke på at pasienten kunne komme til å lese den. De var bevisste på å unngå å skrive noe som ikke ville være egnet for pasienten å lese.
Sykepleier: |
|
Intervjuer: |
|
Sykepleier: |
Sykepleierne ga også uttrykk for at det var vanskelig å skulle informere hjemmesykepleien om ting som pasienten ikke selv erkjente eller var klar over. Dersom pasienten rutinemessig skulle få kopi av sykepleieepikrisen, trodde de at de i noen grad ville endre sin uttrykksmåte.
I intervjuene med legene kom det fram at både innhold og detaljnivå i epikrisen ble tilpasset til det som sykehuslegene trodde passet for mottakeren (fastlegen/ henvisende lege). Det samme gjaldt for et informasjonsskriv som pasienten fikk ved utreise. Der ble også innholdet tilpasset det legen trodde
Legene ga uttrykk for at de så det som vanskelig å dokumentere på en slik måte at det ville passe for både legekollegaer og pasient samtidig. En
Pasientene ga generelt uttrykk for at journalen var objektivt skrevet i den forstand at det var mye konstatering av faktum og ikke på noen måte krenkende eller skremmende innhold. De etterlyste i noen tilfeller mer dokumentasjon av vurderinger knyttet til sin sykdomstilstand. Det hendte at pasienten ikke selv var enig i det som ble framstilt som konstatering av faktum. Til dels ble dette opplevd som krenkende eller at konklusjoner ble trukket på feil grunnlag.
Pasient: |
|
Pasient: |
De pasientene som deltok i intervjustudien hadde på eget initiativ bedt om kopi av journalen etter et sykehusopphold. De var åpne for at det kanskje ikke er egnet for alle å lese alt i egen journal.
Pasient: |
Pasientene var også inne på tanken at det kanskje var en del ting som burde stått i journalen som man ikke skriver, fordi man er redd at pasienten skal lese det. Eksempelvis tenkte noen pasienter at dette kunne gjelde alvorlige diagnoser som legen mistenkte, men ikke var sikker på (enda), dvs. at legen unngikk å skrive om «ubekreftede» mistanker. Ingen pasienter ga imidlertid uttrykk for at eventuell usikkerhet hos legen når det gjaldt diagnose var noe de burde skjermes mot, og at det derfor ikke burde omtales i journalen.
Hensikten med denne studien var å utforske hvilke sammenfallende og forskjellige synspunkter pasienter og helsepersonell har når det gjelder tilrettelegging for klinisk dokumentasjon som informasjonskilde for pasienten.
Studien ble gjort ved et helseforetak hvor pasientene ikke hadde elektronisk tilgang til journalen. Selv om dette nå er i endring i enkelte av helseregionene, viser funnene våre noen underliggende spenningsforhold mellom pasienter og helsepersonell i synet på pasienters tilgang til å lese sin egen journal. Resultatene indikerer at pasientene var mer modne for en slik utvikling enn hva helsepersonellet var på intervjutidspunktet.
På overordnet nivå velger vi her å se pasienter og helsepersonells oppfatninger av ulike aspekt knyttet til pasienters tilgang til klinisk dokumentasjon i lys av et fortolkende perspektiv, i den forstand at dokumentasjonen har ulik betydning for pasienter og helsepersonell (
For at pasienter skal oppleve seg selv som en likeverdig partner i ivaretakelsen av egen helse, må de ha tilgang til den kliniske dokumentasjonen som omhandler dem selv, hevder
Hvis rutinene for pasienters tilgang til klinisk dokumentasjon som omhandler dem selv, er slik at pasienter føler seg brysomme eller flaue ved å be om tilgang til dokumentasjonen, slik det kom fram i vår studie, tyder det imidlertid ikke på den ønskede opplevelse av likeverdighet eller fleksibilitet. For pasienter utgjør det kanskje en større forskjell enn man skulle tro mellom
De sykehusrutiner for utlevering av papirkopi av journalen som kommer fram i vårt datamateriale, kan gi et inntrykk av at journalen ses som sykehusets eiendom. Det er ikke i praksis
Man kan tenke seg at praktisk tilgjengelighet til klinisk dokumentasjon for pasienter, for eksempel elektronisk gjennom portalløsninger, kan ha begrenset verdi hvis pasienter uansett ikke har mulighet til å forstå hva de leser. Pasienter har også ulik forutsetning for å forstå det de leser i journalen, det vil si ulike grader av helseforståelse eller «health literacy» (
I et fortolkende perspektiv kan ikke journalen anses å inneholde én og bare én udiskutabel sannhet om pasientens tilstand og behandlingsforløp. Journalen inneholder i utgangspunktet flere framstillinger av de
Ideelt sett kan tilgang til klinisk dokumentasjon for pasienter bidra til å gjøre pasientene mer i stand til å delta i ivaretakelsen av egen helse og hjelpe pasienter til å forstå egen tilstand og behandlingsforløp (
For denne studien, som for kvalitative studier generelt, gjelder at funnene ikke uten videre kan overføres til andre kontekster. Pasientene som er intervjuet hadde på eget initiativ bedt om kopi av sin journal etter sykehusopphold, og utgjør slik sett en selektert gruppe. Deres erfaringer og synspunkter må ses i lys av dette.
Å måtte be om utskrift eller kopi av journaldokumenter kan være en større barriere for pasienter enn det helsepersonell ser for seg. Elektronisk tilgang vil fjerne denne barrieren for de digitalt kompetente. Språklige barrierer for pasienters forståelse av journalen eksisterer, men helsepersonell og pasienter har en felles forståelse for at fagspråk benyttes. Elektroniske hjelpemidler både i og utenfor journalen kan redusere de språklige barrierene. At pasienter i større grad leser egen journal, fordrer større åpenhet i samtaler, om hvilke faglige vurderinger som gjøres og den usikkerhet som er knyttet til mange symptombilder. Mangel på slik åpenhet vil på en uheldig måte kunne påvirke hva og hvordan helsepersonell dokumenterer. Vi stiller spørsmål ved om det fortsatt blant helsepersonell hersker en mer paternalistisk holdning, nærmere bestemt en forestilling om at pasienten må skånes for utfordringer knyttet til språk og innhold i journalen, enn det som er i pasientenes interesse.
Sykepleiere utfordres til å være forkjempere for enklere tilgang til journalen der det enda ikke er elektronisk tilgang, samt være våken for behovene til pasienter som ikke er i stand til å benytte seg av den elektroniske tilgangen pga. manglende digital kompetanse.
Sykepleieres journalføring har vært debattert og kritisert. I dette kapitlet søker vi å få en dypere forståelse for de underliggende prosesser og vurderinger som sykepleierne gjør, og hvordan de reflekterer over sin dokumentasjonspraksis. Hensikten er å få innsikt i og økt kunnskap om hva som påvirker de valg de tar når de skal skrive journal. Kapitlet bygger på to studier blant sykepleiere i spesialist- og kommunehelsetjenesten hvor de reflekterer rundt sin journalføringspraksis. Vi ser at sykepleierne inngår i en samfunnsdiskurs som vanskeliggjør å journalføre ikke-kroppslige helseutfordringer fordi de kan være forbundet med skam. Pasientenes rett til å vite hva som er dokumentert om dem, gjør at sykepleierne må balansere ulike hensyn og interesser.
Nurse documentation has been debated and criticized for its lack of structure and scarce content. Analysing the latent considerations performed by nurses during the documentation process, this chapter presents knowledge on how nurses choose what information to document and what they leave out in patient records. In interviews and observations, nurses in both hospitals and municipal healthcare services described and reflected upon their documentation practice. The results show how being part of a social discourse, where non-physical health
Helsepersonell har plikt til å nedtegne planlagt og utført helsehjelp for den enkelte pasient i en pasientjournal. Pasientjournalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen (
Det er mange mulige lesere av en pasientjournal. I tillegg til at pasienten selv og ulike grupper helsepersonell kan ha rettigheter til å bruke journalen, kan tilsynsmyndighetene være potensielle lesere. At det kan være ulike lesere, har vist seg å ha betydning for hva sykepleierne velger å journalføre av opplysninger (
I de fleste lærebøker for sykepleiere presenteres sykepleieprosessen som et grunnlag for å journalføre planlagt og utført helsehjelp. De ulike journalsystemene tilbyr noen ulike løsninger, men i hovedsak bygger strukturene på sykepleieprosessens faser. Noen steder knyttes dokumentasjonen til tiltak som er opprettet for pasienten/brukeren i henhold til behov for behandling, pleie og oppfølging, mens i andre systemer dokumenteres det som løpende tekst i et notat. Det har gjennom de siste tiårene vært gjennomført en rekke studier som har vurdert kvaliteten på innholdet i pasientjournaler. Analyser av sykepleieres journalføringspraksis kan sies å falle inn under noen hovedtilnærminger. Den ene måten har vært å undersøke om journalføringen er strukturert og utført i tråd med sykepleieprosessens faser (
Den andre tilnærmingen har vært å rette et kritisk blikk på selve innholdet i journalen for å avdekke hvilke diskurser som har kommet til uttrykk i dokumentasjonen. Denne tilnærmingen har avdekket at sykepleierne er kolonisert av et teknisk og medisinsk tankesett som gjenspeiles i journalføringen (
Materialet i dette kapitlet er hentet fra to studier. Den første studien hadde som overordnet mål å undersøke hvordan sykepleiere resonnerer om sin journalføringspraksis når pasientene har behov for kommunale sykepleietjenester etter et sykehusopphold. Den andre studien handler om informasjonspraksiser i kommunehelsetjenesten. Begge studiene hadde et fokus på samhandling; den ene mellom sykehus og kommunen og den andre innad i kommunen. Gjennom analysen av de enkelte studiene ble det tydelig at det var noen underliggende forhold som hadde betydning for hva som ble dokumentert. Vi valgte derfor å analysere begge studiene på tvers for å få en dypere forståelse av problemstillingen.
I sykehusstudien er data samlet inn ved individuelle intervjuer med til sammen 14 sykepleiere. Alle arbeidet ved et universitetssykehus. De var
Alle intervju med sykepleiere, unntatt ett, ble gjennomført utenom enhetene de var ansatt ved. I det intervjuet som ble gjennomført nær sengeposten, var det avbrudd underveis, i de andre var det ingen forstyrrelser. Å intervjue utenfor avdelingen førte til ro rundt intervjusituasjonen. Hvert av intervjuene tok mellom en og to timer. Alle intervjuene ble tatt opp på bånd og transkribert ordrett før analyse.
Den andre studien, fra kommunehelsetjenesten, var en feltstudie med observasjoner og intervjuer. Det ble gjennomført deltagende observasjon i fire ulike kommuner og ved til sammen 10 ulike korttids enheter/avdelinger, totalt 145 timer, alle i løpet av dagvakter. Vi skrev feltnotater underveis (
Pasienter som beveger seg mellom tjenester i kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten og mellom ulike tilbud i kommunen, er i de fleste tilfeller pasienter med komplekse og sammensatte helseproblemer (
Journalføringspraksisen kan ikke ses isolert fra den kontekst og tradisjon journalføringen skjer innenfor. Det skjer for eksempel en økende formalisering og lovregulering av helsevesenet. Kravet til hvordan helsepersonell
Gjennom å lete i intervjuene etter hvordan sykepleierne snakket om pasientene, og hvordan de begrunnet hva de velger å journalføre, kunne vi avdekke hvordan de tar språket i bruk. Hvordan de snakket om sin journalføring, kan forstås som et uttrykk for den praksisen de inngår som en del av.
Vi gikk dypere inn i materialet etter utsagn som viste noe om betingelser for hva som gis forrang og blir ansett som relevant informasjon å nedtegne i pasientjournalen. For vår del handlet dette om å avdekke hvordan helsepersonell snakker om de observasjoner de gjør, og hva som fremstår som «sannhetsregimer» i deres journalføring. Foucault var opptatt av å avdekke reglene for hva som ble ansett for å være sant og falskt. Sannheten oppstår som en diskursiv konstruksjon der de forskjellige vitensregimer bestemmer hva som er sant og falskt (
Begge studiene har vært meldt til Norsk senter for forskningsdata. Alle som har deltatt, har gitt sitt informerte samtykke. De har blitt rekruttert av sine ledere før de kom i kontakt med oss.
Gjennom analyseprosessen kom det fram at sykepleierne snakker fram motsetninger og spenninger mellom den kroppslige og psykiske dimensjonen hos pasienten. De forholder seg til en «todelt» pasient som presenterer en kroppslig og fysisk dimensjon og en psykisk ikke-kroppslig dimensjon. Den kroppslige og fysiske dimensjonen beskrives som noe forutsigbart, noe som kan måles, noe man kan ha en kontroll over og som man lett kan skrive noe eksakt om i journalen. Derimot er den psykiske dimensjonen av en annen karakter som ikke er håndfast på samme måte som den fysiske. Den er uforutsigbar, kan endre seg raskt, og sykepleierne mangler (til en viss grad) det samme konkrete språket og målingene som de har tilgjengelig for den fysiske dimensjonen. Den psykiske dimensjonen gir derfor utfordringer i dokumentasjonsarbeidet. I den videre presentasjonen utdyper vi de to dimensjonene.
Et kjennetegn for mange av de pasientene sykepleierne møter i sin hverdag, enten de legges inn på sykehus eller har en sykehjemsplass, er at de kan ha ulike grader av kognitiv svikt, eller de har manglende selvinnsikt. Sykepleierne fortalte at de hadde erfaringer med at mange pasienter veksler mellom å være klar og uklar, og at skiftet mellom disse to tilstandene var fluktuerende. Dette uttrykkes på følgende måte:
Men det er jo noen som er sånn at de, noen som er uklare og klare om hverandre. I det ene øyeblikket så kan du jo ha en samtale med dem og de er her og nå, men andre ganger så snakker de ikke sammenhengende setninger engang. (sykepleier, sykehus)
Jeg synes dette er vanskelig. Jeg kan jo oppleve at pasienten er litt surrete her hos oss, men jeg vet jo ikke om det fremdeles vil være slik når han kommer hjem. Jeg synes det er vanskelig å sette ord på. Man skal liksom være sikker før en skriver noe slikt i journalen, det blir jo stående der for alltid. (sykepleier, kommune)
Ved å gå enda dypere inn i problematikken finner vi altså at pasientens psykiske helse ikke fremstår som noe som er
Det er litt ubehagelig, synes jeg, å skrive det på den, under psykisk, at de er veldig uklare og sånn når de føler at de er helt okey selv. Ja, det er, jeg har ofte tenkt når jeg skriver, vi må jo også skrive noe om det kognitive. Og ofte kan du si at de er litt glemsk og gjør sånn, og de tenker kanskje ikke det selv. Det spørs om de synes det er noe særlig å lese det. «Nei, jeg er jo ikke glemsk». «Jeg roter jo ikke med noen ting». Kanskje de ikke har innsikt i det. Og da er det sikker ikke noe ålreit å lese om det. Så jeg tror det er litt sånn litt følsomt tema. Og så er det såpass mange eldre som også prøver gjerne å skjule det litt, da. Og ikke si for mye for de skjønner at de forstår ikke helt hva som foregår, men jeg bare er med på dette her, sånn at ... Ja. De skjønner ofte selv at det begynner å gå litt rundt, da. Men jeg vet ikke hvorfor det er så vanskelig å skrive om. Det er … man er alltid litt forsiktig hvis det har vært en episode for eksempel hvor du skriver «pasienten hallusinerer», så er det viktig å skrive hva de hallusinerer, tenker jeg, eller skal man på en måte bare holde seg til fakta. (sykepleier, sykehus)
Sitatet illustrerer at det skjer en forhandling om hvem som eier sannheten om pasientens psykiske situasjon. Vi ser at pasientens posisjon ikke har samme styrke som helsepersonells utsagn gjennom denne uttalelsen: ‘…de er veldig flinke til å snakke for seg’. Det oppstår en asymmetri der helsepersonells vurderinger har større styrke enn pasientene, og det får betydning for hva som journalføres, men samtidig er det en viss reservasjon for å bli for påståelig. Et modifiserende moment for sykepleieren i sine valg er at pasienten kan komme til å lese det som er skrevet. Dette leserforholdet tar forfatterne, dvs. sykepleierne, hensyn til. Måten å løse det på er å beskrive pasienten i nøytrale termer fordi nøytrale termer oppfattes som fakta.
Neste sitat viser hvordan sykepleierne reflekterer rundt kravet til gyldig journalføring og samtidig ønsket om å unngå å skrive noe som kan være krenkende for pasienten.
Og hvis det er for eksempel forvirring, så kan jeg jo skrive at pasienten virker litt forvirret på tid og sted, eller trolig grunnet nytt opphold, nytt sted. Altså jeg må jo dokumentere at de ikke er klare, men det er jo skummelt. Jeg kan ikke si at de er demente, for å si det sånn. Jeg må bare si at de er uklar for tid og sted, her og nå. Det kan endre seg. Når, når pasienten roer seg i post. (sykepleier, sykehus)
Når sykepleier kvier seg for å skrive ut fra egne observasjoner at en pasient er kognitivt svekket, står dette i kontrast til styrken i standardiserte vurderinger av pasientens psykiske status. Sykepleierne gir uttrykk for at når pasienter blir vurdert ut fra for eksempel minimal mental test (MMS) og skårer over et visst tall, da gis det tillatelse til å trekke en konklusjon, og da er det enklere å dokumentere at pasienten faktisk har kognitive utfordringer. Det som kan vurdere og settes et mål på ved en skår eller et tall, er lettere å journalføre enn det som ikke er målt eller tallfestet.
I sitatet under får vi et tydelig innblikk i hvordan sykepleierne resonnerer over hva som er vanskelig. Samtidig viser sitatet når det kommer til et vendepunkt som tydeliggjør at noe må journalføres:
Ja, det kommer litt an på hva de begynner å rote og tulle med. Men hvis det er seriøse ting, og at de tuller med medisiner og tar doble doser, de glemmer å ta de. Så da er det veldig viktig å gi beskjed da, syns jeg. Eller hvis det går på personlig hygiene, det er viktig, at hvis de tuller med det, og ikke vasker seg, og tror de kanskje har gjort det. Ja. Sånne ting, det er viktig. (sykepleier, sykehus)
Når pasienter ikke holder orden på medisiner, eller når deres kognitive funksjon går ut over kroppslige forhold på andre måter, opplever sykepleierne at dette legitimerer dokumentasjon i pasientjournalen.
Nei, psykisk helse, vi oppretter ikke noe tiltak på det om det ikke allerede er kjent problematikk. Er ikke så lett for oss å skrive så mye om det. Jeg skriver jo av og til sånn «hun ville ikke stå opp i dag», men ikke så mye mer enn det. (sykepleier, kommune)
Mens helsepersonell snakker om vanskene med å journalføre pasientenes psykiske situasjon, trer dette ikke fram på samme måte når det gjelder pasientenes fysiske problemer. Dette til tross for at pasientens problemer kan oppfattes som sårbare eller skambelagt. Et eksempel kan illustrere dette. For pasienter som har en urininkontinens, er det for sykepleierne ikke problematisk å beskrive dette i detalj. Urininkontinens anses som en følge av det å bli gammel og syk, det er i mye større grad en akseptert tilstand og anses ikke som særlig problematisk verken å snakke om eller å journalføre. Ifølge sykepleierne er dette noe som pasientene heller ikke legger skjul på, og de prøver ikke å dekke over det, slik de av og til prøver å gjøre ved kognitive utfordringer. Som denne sykepleieren uttrykker det:
Eh, du vet, inkontinent, da vet pasienten det selv. Hvis hun bruker bind eller et eller annet, så sier jo pasienten selv, jeg bruker et innlegg. De som ikke vet det når de går ut i stellet, jo, okey, de bruker bleier. Og så skriver jeg inkontinent, kanskje trenger hjelp til å følge på wc. (sykepleier, sykehus)
Mange av de observasjoner og vurderinger sykepleierne gjør og nedtegner i pasientjournalen, er informasjon om pasientens kroppslige funksjon. Dette er informasjon som også har betydning under legevisitten. Sykepleiere uttrykker at de har en viktig rolle i utføringer og dokumentasjon av ulike type informasjon som forberedelse til legevisitten. På bakgrunn av pasientens behov og oppfølgingsplan utarbeider de en oversikt over
Jeg bruker en god del tid på å forberede meg til legevisitten. Jeg går gjennom journalen, forsikrer meg om at vi har gjort og dokumentert alle målinger som er nødvendige, og at jeg har oversikt over de ulike pasientene. Og så går jeg gjennom boka der vi noterer spørsmål til legevisitten. Det dreier seg jo mye om oppfølging og endring av medisiner. (sykepleier, kommunehelsetjenesten)
I kommunehelsetjenesten har også funksjonsnivå stort fokus, særlig i korttidsavdelinger der pasienter i de fleste tilfeller skal skrives ut til eget hjem. Da poengteres det at man trenger å ha oversikt over hva pasienten kan greie selv, og hva han eventuelt må ha hjelp til. Vurderingen av behov har hovedvekt på fysisk funksjonsevne.
Ja, vi følger jo med på hvordan det går. Vi har fokus på å skrive litt om hva de spiser, særlig om vi har tiltak på ernæring, da, og så skriver vi jo hvordan det fungerer i stell-situasjoner, om pasienten klarer å reise seg, stå selv, om de klarer å vaske seg og sånn. Jeg skriver for eksempel som beskrivelse i tiltaket «står ved vasken, vasker seg selv oventil, må ha hjelp til vask nedentil», så lenge dette stemmer, skriver vi ikke noe, men om det er en dag han ikke klarer å reise seg, at han ikke vil vaske seg, eller jeg ser at nå står han så støtt at han også kan vaske seg nedentil, så skriver jeg det. Og så ser vi jo litt på hva de gjør i løpet av dagen, om de er oppe og går og sånn. Men vi kan jo ikke skriv alt heller. Jeg tenker på at det ikke må bli for mye. Det skal jo være nyttig for de som leser det senere, så jeg prøver å ha fokus på det som betyr noe. (sykepleier, kommunehelsetjenesten)
Vi ser her at sykepleierne reflekterer over hva som er relevant og nyttig å ha journalført.
Funnene våre viser at sykepleierne møter på noen grunnleggende utfordringer og dilemmaer i sin journalføringspraksis – uavhengig om de arbeider i spesialist-eller kommunehelsetjenesten. De opplever at det er vanskelig å dokumentere det som ikke er konkret og fysisk, mens pasientens fysiske problemer og utfordringer ikke skaper samme utfordring.
Sykepleierne reflekterer over og gir uttrykk for at det er vanskelig å dokumentere ikke-kroppslige fenomen fordi pasienten kan komme til å lese og reagere på noe som vedkommende ikke kjenner seg igjen i. Vi er inne i en brytningstid med økt pasientmedvirkning, noe som synes å komme til uttrykk ved en varsomhet når sykepleierne velger ut hva som skal journalføres (
Funnene om hvordan sykepleierne snakker om psykiske lidelser, inngår i en samfunnsdiskurs, og denne diskursen får betydning for deres journalføringspraksis. Både fra myndighetenes (
Å forholde seg til tabubelagte områder oppleves vanskelig for sykepleiere, ikke bare når det handler om pasientens psykiske utfordringer, men også i tilfeller av fysiske og konkrete problemer pasienten har. Breievne fant at sykepleiere manglet et begrepsapparat for å beskrive pasientsituasjoner de møtte i sin hverdag, for eksempel begreper som handlet om illeluktende sår (
En annen faktor som kan ha betydning for hva sykepleierne velger å journalføre, er om strukturen i journalsystemene er bygget opp slik at pasientenes hjelpebehov i stor grad knyttet til fysiske aspekter som ernæring, medisiner, stell og mobilisering. I denne studien har vi ikke sett spesielt på slike sammenhenger, men vi vet at det er mange faktorer som har betydning for hvilke valg sykepleierne gjør (
Helsetjenesten, både i sykehus og i kommunene, blir stadig mer spesialisert. Dette kan også være en medvirkende faktor når vi ser på diskursene og hvordan sykepleierne prioriterer og snakker om hva som journalføres. Studiene våre ble gjennomført ved medisinske sengeposter i sykehus og ved korttidsavdelinger i kommunehelsetjenesten, der flere av avdelingene var spesialiserte, enten for rehabilitering, eller forsterkede somatiske enheter (typisk for oppfølging av pasienter etter sykehusopphold). Helsetjenesten deles gjerne inn i somatisk og psykisk helse. De enhetene vi har undersøkt, faller inn under kategorien somatisk. Funnene våre må forstås ut fra den konteksten de utgår fra. Begrenset dokumentasjon av psykososiale forhold kan også være et uttrykk for at sykepleiere i en somatisk, spesialisert kontekst ikke i samme grad definerer dette inn som en del av sitt ansvarsområde. Helsetjenestene har i stor utstrekning høyt arbeidspress. I en hektisk hverdag, der man kontinuerlig må prioritere mellom ulike gjøremål, kan konteksten en jobber i, og de gjeldende diskursene i den gitte konteksten, være av stor betydning for hva man velger både å prioritere og dokumentere.
Denne studien tar utgangspunkt i sykepleieres refleksjon over egen dokumentasjonspraksis. Disse refleksjonene vil også være preget av de normer og forventninger som er etablert i de avdelingene sykepleierne jobber i.
Studien viser at sykepleiere opplever utfordringer i forhold til å dokumentere helsehjelpen de planlegger og yter. Dette dreier seg i stor grad om å vurdere hva som er relevant, viktig, nyttig og som kan leses av alle aktørene som kan gjøre bruk av journalen til ulike formål. Det fremgår tydelig at jo mer konkret og objektiv informasjonen oppfattes, jo lettere er det å dokumentere. Sykepleiernes vurderinger er at journalføring knyttet til psykiske helse er utfordrende. Dette kan skyldes både mangel på et tydelig begrepsapparat for psykososial helse og frykten for å trekke feilaktige slutninger, som kan virke støtende for personen det gjelder. Innsikt vi har fått gjennom disse studiene, kan gi retning for hva man må arbeide med for at ansatte i sykepleietjenesten kan ha et reflektert syn på og gjøre relevante nedtegnelser i journalføringsarbeidet sitt.
Se
Liverpool Care Pathway (LCP) er en tiltaksplan og et dokumentasjonsverktøy som har til hensikt å kvalitetssikre omsorg ved livets slutt. I Norge er 329 sykehjem registrerte brukere av tiltaksplanen. Planen finnes i både papirbasert- og elektronisk format. Hensikten med denne studien var å utforske dokumentasjonspraksisen når elektronisk tiltaksplan brukes til døende pasienter i sykehjem.
Studien bygger på datamateriale fra fokusgruppeintervju som ble gjennomført i forbindelse med et implementeringsprosjekt ved to sykehjem i Midt-Norge. En mysteriefokusert analysemetode, «Mystery as method», ble brukt for å få dypereliggende kunnskap om dokumentasjonspraksisen – en metode som går ut på å skape og løse mysterier.
Det inkarnerte mysteriet viser en diskrepans i intervjutekstene, hvor helsepersonellet erfarer at LCP er et krevende dokumentasjonsverktøy, samtidig som de – paradoksalt nok – har en gjennomgående positiv holdning til verktøyet. Løsningen på mysteriet gir oss en forståelse av at tiltaksplanen i utgangspunktet er en rigid plan, som
Liverpool Care Pathway (LCP) is an integrated care pathway designed to ensure the provision of high-quality end-of-life care. In Norway, 329 nursing homes are registered as users of the LCP. The plan is available both in paper-based and electronic format. The purpose of this study was to explore the documentation practice when using the electronic version of the LCP for dying patients in nursing homes.
This study is based on data from focus group interviews which were carried out in connection with an implementation project at two nursing homes in central Norway. A mystery-focused analysis method, “Mystery as method,” was used to gain a deeper understanding of the documentation practice – a method which consists of creating and solving mysteries.
The incarnated mystery shows a discrepancy in the interview texts, where health workers experience the LCP as challenging, while they, paradoxically, also have a generally positive attitude towards the plan. The solution of the mystery gives us an understanding that the LCP is basically a rigid plan, which is not customized to contextual conditions – and where health workers strive to internalize the plan into their own practice. However, the plan seems to serve as a symbol of trust and legitimacy of practice, which outweighs the negative experiences of the plan. Furthermore, there also seems to occur a decoupling of the rigidity in the plan, where the LCP generate novel effects which lie beyond the original purpose of the plan: common culture, internalizing of knowledge, increased feeling of security.
Standardiserte verktøy fremstår i dag som den «nye standarden» for kvalitetsarbeid (
LCP ble utviklet i Storbritannia på slutten av 1900-tallet for å kvalitetssikre pleie og omsorg ved livets slutt (
LCP er en tredelt plan og tilbyr strukturert veiledning for å organisere og koordinere tverrfaglig palliativ omsorg for de siste timer eller døgn av pasientens liv.
De beskrevne studiene gir et lite innblikk i dokumentasjonspraksisen ved bruk av den papirbaserte versjonen av LCP. Vi har ikke funnet noen studier som har undersøkt dokumentasjonspraksis når elektronisk versjon av LCP anvendes. Hensikten med denne studien var derfor å utforske dokumentasjonspraksisen når elektronisk tiltaksplan brukes til døende pasienter i sykehjem.
For å utforske dokumentasjonspraksisen har vi valgt å bruke en refleksiv og kreativ metodologi utviklet av
Gjennom å mobilisere det empiriske materialet som en kritisk dialogpartner i relasjon til ulike teoretiske perspektiv (
Høsten 2014 ble det igangsatt et samarbeidsprosjekt mellom to kommuner i Midt-Norge og Nord Universitet som hadde til formål å innføre tiltaksplan for døende pasienter ved fire sykehjemsavdelinger i de respektive kommunene.
Det overordnede målet for prosjektet var å kvalitetssikre pleie og omsorg ved livets slutt gjennom bruk av LCP. Det ble etablert en prosjektgruppe med hovedansvar for gjennomføring av prosjektet. En ressursperson fra hver avdeling og to ansatte ved universitetet utgjorde prosjektgruppen, som hadde jevnlige møter i implementeringsprosessen. Ressurspersonene hadde et spesielt ansvar for oppfølging av implementeringen på egen avdeling, samt å formidle erfaringer fra prosessen inn i prosjektgruppen. Det ble gjennomført undervisning for ansatte på avdelingene og møter med tilsynslegene. I tillegg ble det utarbeidet informasjonsmateriell for legevaktsleger og informasjonsmateriell og nettkurs for nyansatte ved avdelingene.
Prosjektet ble avsluttet og evaluert via fokusgruppeintervju med ansatte ved de fire sykehjemsavdelingene våren 2016.
Fokusgruppeintervju er en velegnet datainnsamlingsmetode når en ønsker å evaluere erfaringer, kunnskaper og holdninger hos helsepersonell (
Informant |
Kommune |
Avdeling |
Års erfaring i avdelingen |
Stilling |
---|---|---|---|---|
Fagansatt 1 |
A |
Langtidsavdeling |
8 år |
Sykepleier |
Fagansatt 2 |
A |
Langtidsavdeling |
12 år |
Sykepleier |
Fagansatt 3 |
A |
Korttidsavdeling |
2 år |
Sykepleier |
Fagansatt 4 |
A |
Korttidsavdeling |
11 år |
Sykepleier |
Fagansatt 5 |
B |
Korttidsavdeling |
5,5 år |
Sykepleier |
Fagansatt 6 |
B |
Langtidsavdeling |
2 år |
Sykepleier |
Fagansatt 7 |
B |
Langtidsavdeling |
23 år |
Hjelpepleier |
Ressursperson 1 |
B |
Korttidsavdeling |
5,5 år |
Sykepleier |
Ressursperson 2 |
B |
Langtidsavdeling |
3 år |
Sykepleier |
Ressursperson 3 |
A |
Langtidsavdeling |
2 år |
Sykepleier |
Ressursperson 4 |
A |
Korttidsavdeling |
2 år |
Sykepleier |
En refleksiv og kreativ analysemetode, «Mystery as method», ble benyttet i analyse av det empiriske materialet. Dette er en mysteriefokusert analysemetode (se
Første analysetrinn,
I det andre analysetrinnet,
Det tredje steget i analysen,
Femte analysetrinn,
Studien ble gjennomført i henhold til Helsinkideklarasjonen (
Analysen av fokusgruppeintervjuene ga oss en ny og dypere forståelse av dokumentasjonspraksisen i relasjon til bruk av elektronisk
I fokusgruppeintervjuene gir samtlige informanter uttrykk for at LCP er et krevende dokumentasjonsverktøy, og at dette er en oppfatning som de deler med de andre på avdelingene:
Særlig del 1 av tiltaksplanen oppleves som omfattende, hvor de må gå gjennom mange sjekkpunkter i den første vurderingen av pasienten. Det å legge inn tiltaksplanen i EPJ på Profil blir derfor en tidkrevende prosess og en bøyg å komme over. To av ressurspersonene beskriver det slik:
Del 2 i tiltaksplanen oppleves mindre omfattende, men til gjengjeld beskriver informantene at spørsmålene (sjekkpunktene) i denne delen er vanskelige å svare på. I tillegg fremhever flere at brukergrensesnittet oppleves uoversiktlig og lite intuitivt.
Selv om det ble gitt opplæring i forbindelse med innføring av tiltaksplanen, uttrykker informantene at opplæringen ikke har vært tilstrekkelig for at de skal klare å håndtere tiltaksplanen i Profil. Spesielt når det går lang tid mellom hver gang tiltaksplanen brukes, opplever informantene det som krevende å huske på hvordan de skal dokumentere i tiltaksplanen. Flere beskriver også det datatekniske som en særlig utfordring blant de eldste av de ansatte, og at det tar tid å lære et nytt dokumentasjonssystem.
Samlet sett fører disse negative erfaringene til at helsepersonell kvier seg for å dokumentere i Profil, spesielt gjelder dette del 1 av tiltaksplanen. Det fører også til at noen unnlater å starte opp med tiltaksplanen i Profil, og overlater ansvaret til ressurspersonene når de kommer på jobb.
Til tross for at samtlige av informantene uttrykker eksplisitt at de opplever LCP som et krevende dokumentasjonsverktøy, tilkjennegir de at de ikke ville vært det foruten. En årsak til dette synes å være at tiltaksplanen bidrar til kvalitetssikring av dokumentasjonen. Blant annet hjelper planen dem til å være mer konkrete og også mer systematiske i forhold til
Informantene opplever også at tilsynslegene er blitt mer ansvarliggjort i forhold til dokumentering av pasientens tilstand og behandling etter innføringen av tiltaksplanen. Eksempelvis opplever de at legene er blitt flinkere til å dokumentere at «pasienten er døende», forskrive behovsmedikasjon, samt at de er blitt tydeligere på å beskrive hvilke ikke-essensielle medikamenter og tiltak som er seponert. Når legen har satt sin signatur på tiltaksplanen i EPJ, signaliserer dette et klart skifte i fokus på avdelingen – fra kurativ til lindrende behandling. Skifte i fokus fører til større enighet mellom de ansatte i forhold til hva som skal gjøres og ikke gjøres i behandlingen av de døende pasientene. Med andre ord opplever informantene at legedokumentasjonen bidrar til å tydeliggjøre videre ansvar og oppgaver som de har overfor den døende pasienten:
Tiltaksplanen inneholder viktig og relevant kunnskap om pleie og omsorg ved livets slutt. Informantene opplever at det skjer en kunnskapsutvikling når de arbeider med og dokumenterer i tiltaksplanen. Det betyr at tiltaksplanen virker å være en kunnskapskilde i selve dokumentasjonspraksisen. Denne kunnskapsutviklingen gjør helsepersonell tryggere i egen yrkesrolle:
Hvordan kan vi forstå at helsepersonellet på den ene siden erfarer at LCP er et krevende dokumentasjonsverktøy som i liten grad er tilpasset deres arbeidsmåter, samtidig som de har en gjennomgående positiv holdning til det? I det følgende vil vi fortolke og diskutere mulige løsninger av mysteriet i lys av ulike teoretiske perspektiv. Vi har valgt å presentere diskusjonen vår etter følgende tredeling: 1) «Fast koplet system», 2) «Behovet for legitimitet» og 3) «‘Frakopling’ og nye effekter av LCP».
Når standardiserte verktøy implementeres i organisasjoner, foreligger det ofte en slags forventning og/eller en underliggende antakelse om at
I denne studien har vi fått et unikt innblikk i hvordan helsepersonell, i en implementeringsfase, prøver å fortolke, oversette og tilpasse den standardiserte tiltaksplanen til egen praksis. Studien viser at helsepersonell strever med å implementere det standardiserte verktøyet til praksis, noe som gjør at de opplever dokumentasjonspraksisen som krevende. Helsepersonell opplever, med andre ord, at det er vanskelig å oppnå et harmonisk forhold («fast koplet system») mellom god dokumentasjonspraksis og tiltaksplanen. En årsak til dette synes å være at enhetene (tiltaksplan og dokumentasjonspraksis) består av to ulike logikker eller tankesett, hvor de deler få felles variabler. Dette gjør det vanskelig å oppnå et symbiotisk forhold eller et «fast koplet system». Med
At helsepersonell synes å ha en gjennomgående positiv holdning til tiltaksplanen, kan i og for seg virke uforståelig og selvmotsigende, med tanke på at de opplever tiltaksplanen som et krevende verktøy. Vi tror imidlertid at diskrepansen kan gi mening hvis vi ser nærmere på bakenforliggende årsaker til innføring av standardiserte verktøy:
Som beskrevet i introduksjonen er standardisering blitt politisert som «den nye standarden» for kvalitetsarbeid
Dette kravet står imidlertid i konflikt til en annen forvaltningsverdi som helsepersonell også er nødt til å forholde seg til, nemlig kravet om effektivitet (
Da begynner vi å nærme oss kjernen til en mulig forståelse av hvorfor helsepersonell synes å være positive til tiltaksplanen, til tross for at dokumentasjonen oppleves som tungvint. Studien vår viser at helsepersonell opplever en økt kvalitetssikring av dokumentasjonen etter innføring av LCP, hvor planverktøyet synes å være effektivt i den grad at det hjelper helsepersonell til etterlevelse av lovverk. Eksempelvis vil bruken av planverktøyet hjelpe helsepersonell til å oppfylle dokumentasjonsplikten (
Selv om dette synes å kunne være en god løsning på mysteriet, er det fremdeles noe som gjenstår for å få et mer helhetlig bilde av den beskrevne diskrepansen. Analysen viser blant annet at planverktøyet synes å være effektivt utover det å bidra til legitimering av praksisen. Dette ønsker vi å utforske i det følgende:
Som beskrevet tidligere strever helsepersonell med å fortolke og oversette tiltaksplanen til praksis på grunn av de ulike tankesettene som tiltaksplanen og dokumentasjonspraksisen representerer (formålsrasjonell versus verdirasjonell orden). På grunn av legitimeringen som tiltaksplanen gir, har vi sett at helsepersonell ønsker å opprettholde bruken av verktøyet. Det betyr at helsepersonell må finne egne måter å løse diskrepansen mellom en formålsrasjonell og verdirasjonell orden på
Kompetanseoverføring
Økt trygghet hos helsepersonell
Når legen samvirker med tiltaksplanen (signerer for at pasienten er døende og avklarer videre behandling), så skapes det et skifte i behandlingen som oppleves positivt av samtlige helsepersonell. Det vil si at det genereres en «felles kultur» (fokus på lindrende behandling) i det øyeblikket legen signerer i pasientjournalen. Når helsepersonellet, som da har fått et endret fokus, fortløpende samvirker med tiltaksplanen, skjer det en
Det ser altså ut til at det skjer en «frakopling» av det «fast koplede systemet
Gjennom bruk av en abduktiv tilnærming til empirien har vi fått en ny forståelse og kunnskap om dokumentasjonspraksis når elektronisk tiltaksplan til døende pasienter blir tatt i bruk på sykehjem.
Med LCP som eksempel kan vi si at
Ved å undersøke dokumentasjonspraksisen med bruk av elektronisk tiltaksplan for døende har vi bidratt til å avdekke myter som opprettholdes på grunn av legitimeringen som følger med den (
Vi har i den forbindelse en antakelse om at det skjer en «frakopling» fra det rigide systemet når tiltaksplanen skal oversettes i praksis, og hvor den «løse koplingen» synes å kunne generere disse nye effektene. Hvorvidt denne teorien synes å være en riktig forklaring på fenomenet, må imidlertid undersøkes empirisk. Det vil si at videre forskning bør ha fokus på å undersøke nærmere hva som skjer når standardiserte verktøy brukes. Om teorien om «frakopling» synes å være riktig, så hentyder dette i så måte til at vi kanskje ikke trenger å være så bekymret for rigiditeten som ligger i den standardiserte tilnærmingen, fordi helsepersonell selv evner å bruke verktøyet fleksibelt og tilpasse det til sin egen kontekst.
Eller sagt med andre ord: Det er nettopp gjennom å tillate en «frakopling» at en åpner opp for nye og spennende effekter – som til syvende og siste vil kunne komme samfunnet og også den enkelte pasient til gode i form av kvalitative, gode helsetjenester.
Den elektroniske versjonen til KLB var ikke ferdig utviklet da denne studien ble gjennomført. Datamaterialet i denne studien bygger derfor på en elektronisk versjon av tiltaksplanen som ble integrert i EPJ gjennom et samarbeid mellom IT-ansatte og en fagsykepleier i en kommune i Midt-Norge.
Se eksempelutgave sykehjem:
I utgangspunktet foreligger det ikke et «fast koplet system», men en
Journalføring er helt avgjørende for å sikre kontinuitet, kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten. Hensikten med denne studien var å beskrive helsepersonells oppfatninger av dokumentasjon av sykepleie på eget arbeidssted i hjemmesykepleien, og å undersøke hvordan oppfatning av dokumentasjon er assosiert med pasientsikkerhetskultur og tid brukt på dokumentasjon. Studien bygger på en spørreundersøkelse blant 161 helsepersonell ansatt i hjemmesykepleien i seks kommuner i Midt-Norge. De svarte på spørsmål om dokumentasjon av sykepleie, samt teamarbeidsklima og sikkerhetsklima – som er to dimensjoner ved pasientsikkerhetskultur hentet fra den norske versjonen av Safety Attitudes Questionnaire. Data ble analysert ved hjelp av deskriptiv statistikk, t-test og lineær regresjonsanalyse. Resultatene viser at ansatte i hjemmesykepleien har en overveiende positiv oppfatning av dokumentasjonen ved egen arbeidsplass. Ansatte bruker i gjennomsnitt 37 minutter på dokumentasjon per vakt, og tidsbruken er signifikant høyere blant de med høyere utdanning enn de med lavere utdanning. Det er en statistisk signifikant positiv sammenheng mellom oppfatning av dokumentasjon av sykepleie og henholdsvis teamarbeidsklima og sikkerhetsklima. Hvorvidt den faktiske kvaliteten på dokumentasjonen samsvarer med de positive oppfatningene rapportert av helsepersonell i denne studien, bør utforskes gjennom systematisk journalgjennomgang. Siden dokumentasjon i pasientjournalen har stor betydning for ivaretakelse av pasientsikkerhet, er det vesentlig at dokumentasjonen gjennomgås ut fra faglige kriterier, som ledd i pasientsikkerhetsarbeidet, og at gode rammevilkår for ivaretakelse av dokumentasjon har høy prioritet blant ledere.
Documentation is crucial to ensure continuity, quality and patient safety in the healthcare system. The aim of this study was to describe healthcare providers’ perceptions of nursing documentation at their workplace in home care, and to investigate how perception of documentation is associated with patient safety culture, and time spent on documentation. The study is based on a survey among 161 employees in home care in six municipalities in Mid-Norway. The employees answered questions about nursing documentation, as well as teamwork climate and safety climate – which are two dimensions of patient safety culture derived from the Norwegian version of the Safety Attitudes Questionnaire. Data were analyzed using descriptive statistics, t-test and linear regression analysis. The results show that employees in home care have an overall positive perception of the documentation at their workplace. Employees spend 37 minutes on documentation per shift, and time usage is significantly higher among those with higher education than those with lower education. The results show that there is a statistically significant positive relationship between perception of documentation and teamwork climate and safety climate. Whether the actual quality of the documentation matches the positive perceptions reported by healthcare providers in this study, should be explored through systematic journal audit. Since documentation in patient records has great importance to patient safety, it is essential that the documentation is reviewed on the basis of professional criteria – as part of the patient safety work, and that managers facilitate healthcare providers’ documentation practice through adequate resources.
Journalføring har en sentral plass i helsepersonells yrkesutøvelse, og er helt avgjørende for å sikre kontinuitet, kvalitet og sikkerhet i tjenestene.
Öhlen, Forsberg og Broberger (2013) avdekket i en svensk studie at dokumentasjonen i hjemmesykepleien ofte var fragmentert, og at viktig informasjon ofte var vanskelig å finne. I likhet med studier av dokumentasjon av sykepleie i andre kontekster (
I likhet med studier gjort i andre deler av helsetjenesten fant
Dokumentasjon av sykepleie har avgjørende betydning for informasjonskontinuitet – det å ha relevant informasjon tilgjengelig til enhver tid slik at en kan ivareta omsorgen for den enkelte pasient (
I en slovensk studie gjennomført i sykehus (
Dokumentasjon i pasientjournalen er avgjørende for pasientsikkerheten. Enkelt sagt handler pasientsikkerhet om «frihet fra behandlingsrelatert skade eller risiko for skade» (
Gjennom internasjonale studier er det påvist at en sterk pasientsikkerhetskultur gir færre uønskede hendelser og økt trygghet i pasientbehandlingen (
Det synes som at de fleste studier relatert til dokumentasjon av sykepleie har fokusert på innhold og struktur og i liten grad beskrevet helsepersonell sine oppfatninger av dokumentasjonen. Etter hva vi kjenner
Studien har et tverrsnittsdesign, og bygger på en spørreundersøkelse gjennomført i perioden desember 2015 til februar 2016.
Utvalget består av helsepersonell, med ulikt utdanningsnivå, ansatt i hjemmesykepleien i seks kommuner i Midt-Norge. Kommunene er del av et større nasjonalt utvalg av omsorgsforskningskommuner. Utvalget er etablert av Senter for omsorgsforskning (
Ledere for hjemmesykepleien i de deltakende kommunene oppga lister med e-postadresser over samtlige ansatte som ivaretok omsorgsoppgaver og hadde direkte pasientkontakt i sine stillinger. De som kun utøvde praktisk bistand, ble ekskludert. Spørreskjemaet ble så distribuert via e-post ved hjelp av programmet Enalyzer (
Denne studien er basert på et spørreskjema som omfatter både spørsmål om pasientsikkerhetskultur og dokumentasjon av sykepleie, i tillegg til bakgrunnsvariabler.
For å måle pasientsikkerhetskultur i hjemmesykepleien anvendte vi skalaene teamarbeidsklima (seks påstander) og sikkerhetsklima (syv påstander) fra den norske versjonen av Safety Attitudes Questionnaire (SAQ), Generic version, Short Form 2006 (
SAQ er et av de hyppigst brukte instrumentene for måling av pasientsikkerhetskultur (
Spørreskjemaet inkluderte elleve spørsmål relatert til dokumentasjon av sykepleie. Svar på påstandene ble gitt på en 5-punkts Likert-skala, fra «Svært uenig» til «Svært enig» – tilsvarende som beskrevet for SAQ ovenfor. Også her ble skårene omregnet til en skala fra 0 til 100, og
Fra spørreskjemaet ble det også inkludert et spørsmål hvor respondentene ble bedt om å anslå hvor lang tid (i antall minutter) de bruker til dokumentasjon i løpet av en «normal» arbeidsdag. Variablene ble i analysen kalt «Tidsbruk dokumentasjon».
Spørreskjemaet inkluderte også følgende bakgrunnsvariabler: kjønn; alder: ≤ 19, 20–29, 30–39, 40–49, 50–59, ≥ 60 år; utdanning: sykepleier, vernepleier, hjelpepleier/helsefagarbeider/omsorgsarbeider, annet (spesifiser); antall års yrkeserfaring i helsetjenesten: angitt i tall; erfaring fra nåværende arbeidssted: < 1, 1–2, 3–4, > 4 år. Variabelen utdanning ble omgjort til en dikotom variabel: høy utdanning (sykepleiere og vernepleiere) og lav utdanning (hjelpepleier/helsefagarbeider/omsorgsarbeider og sykepleiestudenter og assistenter).
Data er beskrevet som frekvenser og prosenter for kategoriske variabler, og gjennomsnitt, standardavvik (SA) og konfidensintervall (KI) eller median og variasjonsbredde for kontinuerlige variabler. For å undersøke intern konsistens for faktorene teamarbeidsklima, sikkerhetsklima og oppfatning av dokumentasjon ble det gjort reliabilitetstest hvor Cronbach’s alfa på minimum 0,7 ble ansett som akseptabelt. Forskjeller i gjennomsnittsskår for teamarbeidsklima, sikkerhetsklima, tidsbruk dokumentasjon og oppfatning av dokumentasjon – mellom de med høy og de med lav utdanning – ble undersøkt ved hjelp av
Informasjon om studien, frivillig deltakelse og behandling av data ble gitt til respondentene sammen med forespørselen om deltakelse. Prosjektet ble meldt til Norsk senter for forskningsdata (prosjektnummer 44114).
Totalt 170 (25.4 %) ansatte svarte på spørreundersøkelsen, hvorav 161 besvarte alle deler knyttet både til dokumentasjon og pasientsikkerhet – og ble inkludert i denne studien. Disse 161 fordelte seg på 157 kvinner og fire menn, hvor 64 % var 40 år eller eldre. Lengden på respondentenes yrkeserfaring fra helsetjenesten var gjennomsnittlig 17 år (median 16, variasjonsbredde 0−45 år), og 72 % hadde mer enn 4 års erfaring fra nåværende arbeidsplass. I alt 77 respondenter hadde høyere utdanning (74 sykepleiere og tre vernepleiere), mens 84 hadde lavere utdanning (81 hjelpepleiere/helsefagarbeidere/omsorgsarbeidere, to sykepleiestudenter og en ufaglært assistent).
Som vist i
Påstand |
Gj.snitt |
(SA) |
Missing |
---|---|---|---|
Total |
|||
Dokumentasjonen her hos oss gjør det lettere for meg å vurdere pasientens aktuelle tilstand. |
74,2 |
(25,3) |
1 |
Dokumentasjonen her hos oss gjør det enklere for meg å se hvilke sykepleietiltak som er planlagt for pasienten. |
75,3 |
(25,3) |
2 |
Dokumentasjonen her hos oss gir økt sikkerhet for pasientene. |
74,5 |
(25,3) |
1 |
Dokumentasjonen her hos oss gir økt kvalitet ved overføring av informasjon om pasientene. |
74,7 |
(25,5) |
0 |
Dokumentasjonen her hos oss gjør at jeg lettere kan vurdere ulike sykepleietiltak. |
75,3 |
(24,4) |
1 |
De ansatte brukte i gjennomsnitt 36,7 minutter på dokumentasjon i løpet av en «normal» arbeidsdag (SA = 32,6; KI = 31,6–41,8). Gjennomsnittlig tidsbruk var signifikant høyere i gruppen ansatte med høyere utdanning enn i gruppen med lavere utdanning (
Høyere utdanning |
Lavere utdanning |
||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
n |
Gj.sn. |
SAb |
95% KIc |
n |
Gj.sn. |
SA |
95% KI |
||
Oppfatning av dokumentasjon |
77 |
72,4 |
24,2 |
66,9–77,9 |
84 |
77,1 |
18,8 |
73,0–81,1 |
0,178 |
Tidsbruk dokumentasjon a |
77 |
42,5 |
27,9 |
36,2–48,8 |
84 |
31,4 |
35,8 |
23,7–38,2 |
0,031 |
Sikkerhetsklima |
77 |
71,3 |
18,0 |
67,2–75,4 |
84 |
72,9 |
18,0 |
69,0–76,8 |
0,562 |
Teamarbeidsklima |
77 |
79,5 |
17,5 |
75,5–83,5 |
84 |
78,8 |
16,8 |
75,1–82,4 |
0,799 |
aAntall minutter brukt på dokumentasjon av sykepleie i løpet av en arbeidsdag; bstandardavvik; c95 % konfidensintervall.
Gjennomsnittsskår på de to faktorene i SAQ var 79,1 på teamarbeidsklima (SA = 17,1; 95 % KI = 76,5-81,8) og 72,1 (SA = 18,0; 95 % = 69,3-74,9) på sikkerhetsklima. Mens maksimumsskår var på 100 for begge faktorer, var minimumsskår 17. Intern konsistens for faktorene var tilfredsstillende, med Cronbach’s alfa 0,80 på sikkerhetsklima og 0,73 på teamarbeidsklima. Som vist i
Resultatene viser at det er en statistisk signifikant positiv sammenheng mellom teamarbeidsklima og oppfatning av dokumentasjon (
Hensikten med denne studien var å beskrive helsepersonells oppfatninger av dokumentasjon av sykepleie på eget arbeidssted i hjemmesykepleien, og å undersøke hvordan oppfatning av dokumentasjon er assosiert med teamarbeidsklima, sikkerhetsklima og tid brukt på dokumentasjon. Vi fant at ansatte i hjemmesykepleien har en overveiende positiv oppfatning av dokumentasjonen ved egen arbeidsplass. En logisk slutning ut fra dette vil være at dokumentasjonen i enhetene faktisk er av god kvalitet – og at
Ansatte inkludert i vår studie hadde lang arbeidserfaring fra helsetjenesten (gjennomsnitt 17 år) og de fleste (72 %) hadde også mer enn fire års erfaring fra nåværende arbeidssted. Kan dette være med og forklare informantenes overveiende positive oppfatning av dokumentasjonen på eget arbeidssted? I en tidligere studie basert på deler av samme datamateriale (
Studien indikerer at ansatte med høyere utdanning er mindre tilfreds med dokumentasjonen ved eget arbeidssted enn de med lavere utdanning, men dette utgjør ikke noen signifikant forskjell. Interessant i denne sammenhengen er at i analysen som tidligere er gjort på deler av samme datamateriale (
Men er utdanning i seg selv en garanti for ansattes kompetanse? I en kompetansekartlegging i sykehjem og hjemmesykepleie avdekket
Vi fant at ansatte hadde en overveiende positiv skår på både teamarbeidsklima og sikkerhetsklima – noe som samsvarer med funn i tidligere studier fra andre deler av samme materiale (
Vi fant en statistisk signifikant sammenheng mellom oppfatning av dokumentasjon av sykepleie på arbeidsstedet og teamarbeidsklima og sikkerhetsklima. Dokumentasjon er en vesentlig forutsetning for kontinuitet, kvalitet og sikkerhet i tjenestene, og bidrar i tillegg til transparens (
Hvilke konklusjoner som kan trekkes på bakgrunn av studien, begrenses av at vi ikke har data om den faktiske kvaliteten på dokumentasjonen ved det enkelte arbeidssted. En gjennomgang av dokumentasjonen kunne gi nyttig tilleggsinformasjon, men tilgjengelige ressurser til datasamling tillot ikke dette. Studiens utvalgsstørrelse og svarprosent gjør at en ikke kan trekke sikre konklusjoner og uten videre generalisere resultater til andre kontekster. Vi mener likevel at diskusjonen av funnene i denne studien tilfører ny og nyttig kunnskap innenfor dette lite utforskede feltet.
Studien indikerer at det i hjemmesykepleien er en sammenheng mellom helsepersonells oppfatning av dokumentasjon av sykepleie på arbeidsstedet og pasientsikkerhetskultur (målt som skår på teamarbeidsklima og sikkerhetsklima). Sammenholdt med tidligere forskning kan det imidlertid stilles spørsmål ved om oppfatningen av dokumentasjon på eget arbeidssted er mer positiv enn den burde være ut fra faglige kriterier.
Til tross for at ansatte med høyere utdanning i denne studien brukte mer tid på dokumentasjon enn de med lavere utdanning, kan det stilles spørsmål ved om tiden er anvendt så godt som den kunne vært. Om man sammenholder med funn fra en tidligere studie basert på andre deler av samme datamateriale (
Parallelt med innføring av samhandlingsreformen har flere tiltak blitt iverksatt for å støtte samhandlingen mellom sykehus og den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Ett slikt tiltak er pleie- og omsorgsmeldinger (PLO-meldinger), et digitalt system for informasjonsutveksling mellom sykehus og kommuner. Det er imidlertid fortsatt utfordringer knyttet til samhandling omkring pasienter som trenger oppfølging på tvers av tjenestenivåer. Basert på kvalitative data fra to studier om samhandling mellom sykehus og hjemmetjeneste presenterer og diskuterer vi tre utfordringer spesifikt relatert til kommunikasjon og informasjonsutveksling mellom tjenestene. Én sentral utfordring er at informantene tidvis opplever at
Following the introduction of the Coordination reform, several measures have been introduced to support collaboration between hospitals and municipal care services. Among them is a system for information exchange and communication (PLO-messages). However, there are still challenges in achieving good collaboration and seamless care for patients who require healthcare services across different levels. Based on qualitative data from two studies on collaboration between hospitals and homecare services, we present and discuss three challenges specifically related to information exchange and communication between the parties. A main finding is that the information received was not consider relevant, or it was incorrect. Furthermore, informants found on several occasions that information was poorly structured, causing problems with e.g. completeness and readability. Thirdly, information was coming too late to be useful. These three problems were analyzed using a multi-dimensional framework for information quality. The analysis showed that while for some dimensions the quality of information improved after the introduction of PLO-messages, this is not the case for many other dimensions. The analysis points to elements that promote efficient information exchange, while it at the same time points at directions for improvement.
Innføring av samhandlingsreformen i 2012 førte til et taktskifte i mange pasientforløp. Undersøkelser viser at pasienter som skrives ut av sykehus i dag, har større behov for helsehjelp enn før, at pasienter skrives ut tidligere enn før (
For å nå målene om sammenhengende, godt koordinerte tjenester av høy kvalitet for pasientene, samt ivaretakelse av pasientsikkerhet, stilles det krav til god organisering på tvers av helse- og omsorgstjenestene (
Et fjerde tiltak for å styrke informasjonsutveksling og kommunikasjon er knyttet til innføring av digitale løsninger. Effektiv informasjonsutveksling og muligheter for kommunikasjon er helt sentralt for å skape godt koordinerte pasientforløp. Pleie- og omsorgsmeldinger (PLO-meldinger) ble gradvis innført fra 2011 i Norge som et digitalt verktøy for kommunikasjon mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og sykehus og fastleger. Vi har tidligere gjort flere studier på bruken av PLO-meldinger og konkludert med at de generelt sett er en suksess. I skrivende stund piloteres dialogmeldingene i PLO-meldingene som kommunikasjonsredskap mellom Helse Vest RHF og fastleger. I Helse Midt-Norge jobber man med Helseplattformen, som er en konkretisering av målet i Stortingsmeldingen «Én innbygger, én journal», altså en felles journal for alle helsearbeidere der det er mulig å dele pasientinformasjon på tvers av organisatoriske skillelinjer.
Kapitlet baserer seg hovedsakelig på datamateriale fra to studier, «Samhandling med IKT» (SIKT), et delprosjekt av evaluering av samhandlingsreformen (2013–2016), og «Legemiddeloppfølging for pasienter ved utskriving fra sykehus til hjemmet – Samhandlingsutfordringer og pasientsikkerhet» (SAMPAS) (2017–18). I begge studiene har vi vært opptatt av å finne ut hva som hemmer og fremmer samhandling; hva oppleves som problematisk for de aktørene som skal samhandle, og hva fungerer godt? (studiene beskrives nærmere i metodeavsnittet). Basert på materialet fra disse to studiene løfter vi fram noen utfordringer knyttet til det å skape god samhandling på tvers av sykehus og kommune med vekt på informasjonsutveksling og kommunikasjon. Med utgangspunkt i et teoretisk rammeverk som beskriver «dimensjoner av informasjonskvalitet» drøfter vi deretter hvordan disse utfordringene kan forstås og løses.
Videre i kapitlet går vi gjennom perspektiver og begreper som ligger til grunn for analysen av datamaterialet. Vi gir også en kort oversikt over hvordan informasjonsutveksling og kommunikasjon mellom sykehus og kommune, med vekt på digital samhandling, foregår i dag. Deretter går vi gjennom metode og materiale. Videre presenterer vi funnene, før vi avslutningsvis drøfter hva som gjør at informasjonsutveksling og kommunikasjon mellom sykehus og kommune er stadig utfordrende.
Vi anvender perspektiver hentet fra fagområdene helsesosiologi og informasjonssystemer i fortolkningen av utfordringer knyttet til informasjonsutveksling og kommunikasjon på tvers av sykehus og kommuner.
Å sikre god kommunikasjon og informasjonsutveksling mellom de samhandlende aktørene kan betraktes som et viktig styringsmessig grep for å oppnå godt koordinerte helse- og omsorgstjenester og pasientforløp. I sin redegjørelse av hvordan koordinering i realisering av samhandlingsreformen blir styrt, presenterer
Utvikling og innføring av pleie- og omsorgsmeldinger (PLO-meldinger) kan også betraktes som denne typen virkemiddel for å bedre koordinering. Tidligere studier har vist at PLO-meldinger er et viktig verktøy i samhandlingen mellom sykehus og kommuner så vel som mellom kommuner og fastleger (
Sykepleiere gjør et omfattende organiserings- og informasjonsarbeid for å sikre pasientforløp med gode overganger slik at pasienten opplever et helhetlig tilbud. Sykepleieres arbeidspraksis er beskrevet i en lang rekke vitenskapelige arbeider. I dette kapitlet trekker vi veksler på innsikt om sykepleieres organiseringsarbeid, hvor informasjonsarbeid er et sentralt element.
Flere forfattere har beskrevet og drøftet betydningen av det ikke direkte pasientrelaterte arbeidet som sykepleiere utfører, men som har stor betydning for kvaliteten på helsehjelpen og på pasientforløpet.
Sykepleiere gjør forskjellige typer informasjonsarbeid og de bruker ulike medier for å formidle budskapet sitt. I overgangene mellom sykehus og kommuner kan man grovt sett si at det er tre hensikter med informasjonsarbeidet. For det første er det en hensikt å overlevere informasjon til den som overtar ansvaret for pasienten. Dette omfatter informasjon knyttet til pasientens helsetilstand og funksjonsnivå og hva slags behandling og/eller tjenester pasienten har fått. PLO-meldinger er utviklet blant annet for å ivareta dette behovet. For det andre er avklaring av pasientens
Selv om sykepleiere utfører mye informasjonsarbeid som eksemplifisert over, og stadig får bedre (digitale) verktøy for å gjøre det, kan det likevel skje at det er manglende kvalitet på informasjonen som overleveres. Dette kan i sin tur føre til feilbehandling og manglende oppfølging av pasienten etc. Kvalitet er et mangetydig begrep, og for bedre å forstå hva som kan gå galt i overføring av informasjon, tar vi utgangspunkt i en flerdimensjonal forståelse av informasjonskvalitet.
Flere forskere har beskrevet ulike dimensjoner av informasjonskvalitet (se
Noen av dimensjonene i modellen kan bli vurdert uavhengig av brukskonteksten og/eller brukeren, mens andre krever at disse blir tatt med i betraktningen. Eksempelvis kan presisjon og alder vurderes ut ifra informasjonen alene. Tidsriktighet kan imidlertid kun vurderes når man tar i betraktning forhvilket formål informasjonen skal brukes. Fehrenbacher og Helfert har i tillegg funnet at vekting av de forskjellige dimensjonene endres avhengig av bruker og kontekst (se
Dimensjon |
Beskrivelse |
---|---|
Nøyaktighet |
I hvilken grad informasjonen er feilfri og nøyaktig |
Presisjon |
Grad av detaljrikdom |
Alder |
Tiden løpt mellom når informasjonen ble skapt, og når den blir brukt |
Pålitelighet |
I hvilken grad informasjonen er til å stole på |
Sporbarhet |
Muligheter for å spore original informasjonskilde |
Informasjonskildens pålitelighet |
I hvilken grad den opprinnelige informasjonskilden er pålitelig |
Objektivitet |
I hvilken grad informasjonen er farget av forfatterens egne synspunkter |
|
|
Tilgangskontroll |
Begrensninger på tilgang til kun autoriserte brukere |
Tid før tilgang |
Gjennomsnittlig tid det tar å hente ut informasjonen |
Brukernes kontrollmulighet av informasjonstilgang |
I hvilken grad brukeren kan kontrollere om man har fått tilgang til all tilgjengelig informasjon |
|
|
Relevans |
I hvilken grad informasjonen gjør en forskjell for brukerens oppgaver |
Merverdi |
Informasjonens verdi i brukskonteksten |
Tidsriktighet |
I hvilken grad informasjonens alder og tilgjengelighet er egnet for å støtte oppgavene til brukeren |
Kompletthet |
I hvilken grad informasjonen inneholder alle relevante opplysninger det er behov for i forhold til beslutningstaking og handling |
Normativt passende |
Hvor aktuelt/passende det er å anvende informasjonen i den gitte konteksten |
|
|
Konsis |
I hvilken grad informasjonen er poengtert og presist representert |
Konsistens i representasjon |
Den samme informasjonen er alltid representert på samme måte |
Fortolkningsrom |
I hvilken grad informasjon er klar og utvetydig |
Lett forståelig |
Informasjonen er klart framstilt og lett å forstå |
|
|
Uautorisert tilgang |
Informasjon er tilgjengelig for brukere som ikke bør ha tilgang |
Sårbart for upassende bruk |
Informasjon blir brukt til et formål som den ikke bør/kan brukes til |
To studier med kvalitativt design danner grunnlag for dette kapitlet. Den første, «Samhandling med IKT» (SIKT), var et delprosjekt av evaluering av samhandlingsreformen (2013–2016). Studien ble gjennomført i tre kommuner og ett sykehus. Utvalget ble gjort med utgangspunkt i at vi tidligere hadde gjennomført en studie hvor vi intervjuet helsepersonell på ett sykehus og i én samhandlende kommune. I SIKT vendte vi tilbake til det samme sykehuset og den samme kommunen. Hensikten var å se om vi kunne fange opp endringer som hadde funnet sted på de årene som hadde gått. Vi supplerte med to «nye» kommuner for å få større bredde i samhandlingserfaringer. Totalt intervjuet vi 41 personer, hvorav 24 jobbet i kommunene og 17 på sykehus. Informantene omfattet sykepleiere og saksbehandlere, samt to IKT-ansvarlige i kommunene. Vi utformet en intervjuguide som særlig fokuserte på hovedtemaene kvalitet, effektivitet og sikkerhet knyttet til digital samhandling. Intervjuene, som var semi-strukturerte i formen, ble gjort i 2014 av LM, BB og RH (forfattere av dette kapitlet).
Den andre studien er «Legemiddeloppfølging for pasienter ved utskriving fra sykehus til hjemmet – Samhandlingsutfordringer og pasientsikkerhet» (SAMPAS) (2017–18). I denne studien, som også var intervjubasert, intervjuet vi hjemmesykepleiere og saksbehandlere i to kommuner, leger, sykepleiere og tre administrativt ansatte som jobber mye med samhandling fordelt på tre sykehus, samt en fastlege. Totalt ble 23 personer intervjuet. Intervjuguiden var bygd opp rundt temaene kommunikasjon og samhandling rundt pasienter som forflyttes mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten, spesifikt utfordringer når det gjelder utveksling av legemiddelinformasjon og implikasjoner av mangelfull samhandling for pasientsikkerheten. Intervjuene ble gjort av LM og to andre prosjektdeltakere
Analysen av materialet har foregått trinnvis og over tid. Vi har tidligere publisert fra andre deler av funnene der vi særlig har understreket at PLO-meldinger bidrar til mer effektiv samhandling (
Begge studiene ble meldt til Norsk senter for forskningsdata (NSD). Generelle prinsipper for forskningsetikk, som informert samtykke og konfidensialitet, samt ivaretakelse av informasjonssikkerhet, har blitt fulgt gjennom arbeidet med studiene. Kommuner og informanter presenteres uten personidentifiserende opplysninger.
Vi har identifisert tre utfordringer knyttet til informasjonsutveksling og kommunikasjon når man skal samhandle på tvers av sykehus og kommuner. Bruk av PLO-meldinger er sentralt i informasjonsutvekslingen mellom disse og har derfor en stor plass i resultatdelen.
Den første utfordringen handler om at innholdet i den skriftlige informasjonen en får tilsendt, ikke samsvarer med det informasjonsbehovet
Mottakere av informasjon, enten det er sykepleiere i sykehus eller i kommune, får ikke alltid den informasjonen de trenger når de får tilsendt en PLO-melding. Mer konkret betyr det at mottaker vurderer informasjonen som irrelevant, eller som feilaktig.
Når en bruker med pleie- og omsorgstjenester legges inn på sykehus, skal kommunen oversende PLO-innleggelsesrapport slik at sykehuset har relevant og oppdatert informasjon for å ivareta pasienten. Meldingen har en delvis strukturert form, men kan suppleres med fritekst. I fritekstfeltet kan sykepleierne skrive helt ny tekst, eller de kan lime inn tekst de har kopiert fra journalen. Særlig hvis det står noe om innleggelsesårsak i journalen, er det lettvint å kopiere denne teksten, forteller de. Men mange skriver inn en helt ny tekst. Informantene forteller at «det er litt opp til hver enkelt sykepleier» hva man vil hake av og skrive inn. Det vil si at hver enkelt sykepleier i prinsippet har stor individuell innflytelse på hva slags informasjon innleggelsesrapporten inneholder.
Hva synes så mottakerne om innholdet i innleggelsesrapporten? Intervjuene viste at det både er fornøyde og misfornøyde mottakere. Siden vi her konsentrerer oss om utfordringene, ser vi nærmere på dem som ikke er fornøyde med innholdet. På spørsmål om hvor nyttig informasjonen i innleggelsesrapporten er for sykepleiere i sykehus, svarte to informanter:
A: |
Egentlig ikke så veldig. Altså det er greit å vite hva [slags tjenester] de har fra før, og hva de får til hjemme er jo greit i forhold til oppholdet. Men vi har jo ikke noe vi skulle ha sagt i forhold til hva pasientene får senere. Det er kommunen som bestemmer alt (…) og da er det lite vesentlig hva de har fra før når kommunen (likevel) bestemmer. |
Det eneste som jeg synes det er greit at det står, er fastlege. Og så står det som regel en oppdatert medisinoversikt. Det kan være greit. |
|
A: |
Det er ikke den man bruker mest tid på å lese gjennom. Det er ikke så vesentlig for oss hvordan de fungerte hjemme, det har veldig liten betydning for oss når de er på sykehuset. |
Sitatet tydeliggjør flere interessante poeng. Den ene informanten synes det er lite verdi i å vite hva pasienten har av kommunale tjenester. Det begrunner hun blant annet med at sykehuset ikke har noen innflytelse på hva slags tjenester pasienten skal få etter utskrivning. Det er formelt sett korrekt. Videre mener hun at det ikke er så viktig kunnskap å vite hvordan pasienten fungerte hjemme, siden det har liten betydning for ivaretakelse av pasientenes behov på sykehuset. Flere informanter har pekt på at det kan være stor forskjell på funksjonsnivået til en person ut ifra om vedkommende er på sykehus eller hjemme i vante omgivelser. Det kan bety at kunnskapen om fungering på det ene eller det andre steder har mindre relevans for samarbeidspartneren som påpekt i sitatet. Samtidig kan informasjon om hvordan pasienten normalt sett fungerer hjemme, tenkes å være av betydning når det gjelder å sette realistiske mål for pasienten etter utskrivning. Innleggelsesrapportens informasjon om fastlege og medisiner er imidlertid noe som sykehuset har behov for.
Dersom sykehuset skal ha nytte av rapporten, er det nødvendig at hjemmesykepleierne beskriver konkret hva de gjør hjemme hos pasienten, påpeker informanter fra bestillerkontor. Men IPLOS-scoring, som er den vanlige måten å vurdere funksjonsnivået på hos kommunale tjenestemottakere, viser seg å ha liten verdi for sykehuset:
Sykehuset etterspør ofte innleggelsesrapporten. Hjemmesykepleien kjenner jo pasienten, men kanskje skriver de ikke akkurat hva de gjør der [hjemme hos pasienten]. Og det er jo det som er viktig for sykehuset. Og i innleggelsesrapporten er det en IPLOS[-scoring]. Den tar sykehuset litt avstand fra. De skjønner ikke tallene eller begrepene.
I intervjuene framkom det at enkelte av hjemmesykepleierne derfor lot være å score pasienter, siden sykehuset uansett ikke brukte resultatene.
Et område der mange informanter forteller at opplysningene ikke stemmer, er ved overføring av medisininformasjon fra kommune til sykehus.
I og med at de [fleste brukerne] har multidose, så har vi et ordinasjonskort som er fra apoteket som er samstemt opp mot multidosen. Men det som vi sender når vi får melding om innlagt pasient, er medisinlisten fra [fagsystemet]. Og den skal jo være oppdatert med ordinasjonskortet, men det er ikke bestandig at det er det, og da kan det bli feil.
Ett eksempel som ble nevnt, er at for en del pasienter, særlig eldre med multisykdom, har fastlegen gjerne brukt lang tid på å bygge opp en god kombinasjon av legemidler. Men når pasienten behandles på sykehuset og sykehuslegene endrer i medisinlista, har de ingen kunnskap om det arbeidet som er gjort av fastlegene i forkant. Derfor stiller flere hjemmesykepleiere, samt en fastlegeinformant, seg spørsmålet om kommunen burde sende noe mer detaljert informasjon om pasientens legemidler ved innleggelse. Historikken om pasientenes medisiner er ikke tilgjengelig for sykehuslegene, påpeker fastlegeinformanten.
Ser vi på informasjon som overføres underveis i sykehusoppholdet (helseopplysningsmelding), eller ved utskrivning (utskrivningsmelding), finner vi også at det er stor variasjon i hva mottakerne synes om informasjonsinnholdet. En informant spissformulerte det slik: «Noen synes jeg er alt for omfattende, og på noen står det liksom ikke noe.» Manglende samsvar mellom innholdet i meldingene som sendes fra sykehuset og kommunens behov kan skyldes en rekke forhold. En sykepleier reflekterte rundt hva kommunen har behov for:
Jeg har jo fått høre fra kommunen at de setter pris på å få litt mer konkret på «Hva er bakgrunnen?», «Hva er våre vurderinger?», «Hva er problemstillingen?», «Hva tenker vi?», «Hva er planene videre?». Det er jo kjempeviktig at det kommer med på disse helseopplysningene. Det gir jo kommunen helt klart et nytt utgangspunkt, særlig hvis det er nye pasienter.
Sykepleiere i kommunen kan tidvis reagere på at sykehuset kommer med det de kaller «bestillinger» på hva slags kommunale tjenester pasienten trenger, slik som en sykepleier i saksbehandlerrollen uttrykte det:
Sykehuset kommer med bestillinger, men vi ønsker at [sykehuset] skal beskrive hva pasienten trenger hjelp til. Kjennskapen til brukeren er ute i hjemmetjenesten.
Et annet hyppig nevnt eksempel på informasjon kommunen ønsker seg mer av, er medisinopplysninger:
Legemidler synes jeg det er lite fokus på i helseopplysningene [meldingen]. De skriver lite om det. Da er det kun om de har intravenøs behandling og antibiotika. Intravenøs, da handler det om kommunen kan ta imot de når de har det. Ellers kan det være i forhold til at de står på behandling for hjertesvikt, at det er et nedtrappingsregime. Ellers er det ikke nevnt mye.
En forklaring på at kommunen får få medisinopplysninger fra sykehuset gjennom PLO-meldinger er at det er sykepleiere som forfatter meldingene, mens det er legene som har ansvar for medisinene som sendes med epikrisen senere.
Behovet for bedre strukturert og dermed mer utfyllende og relevant informasjon er et annet tema som vi finner flere eksempler på i intervjuene. Strukturering av skriftlig informasjon i form av standarder/maler er et vanlig virkemiddel for å sikre at nødvendige opplysninger dokumenteres og formidles (
En sykepleier i sykehus påpeker for eksempel at man må passe på å skrive inn tekst på alle områder i utskrivningsrapporten, men har registrert at «mange hos oss sender av gårde bare en linje, ikke sant. At ‘pasienten er innlagt for antibiotika i.v [intravenøst]’, og så står det ikke særlig mye mer. Men da har det veldig lite for seg.» Utsagnet støttes av en annen sykepleier i sykehus som sa at:
Jeg tenker at vi og bydelen/kommunen kan være flinkere til å beskrive litt mer i meldingene. (…) Jeg ser jo noen helseopplysninger herfra som er fryktelige. Det står bare planlagt utskrivningsdato, og det sier jo ikke kommunen så mye.
Problematikken er velkjent for de kommunalt ansatte som skal planlegge oppfølgingen av pasienten. En saksbehandler medga at «det som ofte er litt problematisk, er at [meldingene] ikke er så utfyllende (…) det er den største jobben vår ... vi må etterspørre funksjonsbeskrivelse gang på gang.» Også de utøvende sykepleierne har merket seg mangelfullt utfylte utskrivningsrapporter:
A: |
Jeg har vært borti utskrivningsrapporter som ikke har vært så bra. Noen hvor det ikke står noe som helst omtrent. Noen kan være blanke, mens andre står det dårlig hvordan vi skal følge opp videre hva som er gjort på sykehuset. |
C: |
Det står egentlig ikke hva de har konkludert med. Det står bare hva de har gjort. «Han har fått væske og gjort de og de undersøkelsene.» Det står ikke konklusjon, hva de har kommet fram til. |
Også manglende medisinopplysninger etter sykehusopphold påpekes som et problem blant de ansatte i hjemmesykepleien. Som vi var inne på ovenfor, kommer medisinopplysningene med epikrisen. Men hjemmetjenestene ønsker seg oppdaterte medisinopplysninger fra sykehuset før brukerne skrives ut, slik at de kan forberede seg. Helt konkret ønsker flere kommunalt ansatte seg en mer strukturert presentasjonsform av pasientens medisiner:
En annen hjemmesykepleier framhevet at når det er farmasøyter på sykehuset som har bidratt til å skrive medisinlista, er den litt mer oversiktlig fordi den har en tydeligere struktur: «Da står det ‘ny’, og det står ‘endret’. Det er bra. Det er mye lettere å se over.»
Sykepleierne i kommunen synes at en klar struktur er særlig viktig når pasientene har lange medisinlister. Spesielt skulle endringer, samt nye medisiner, vært markert mer tydelig og underbygget med en begrunnelse.
Vi fant også eksempler på at kommunene opplevde at de får for lite opplysninger når sykehuset gjør om pasientens utskrivningsdato, noe som skjer ganske ofte. Endringer av utskrivningsdato gjøres gjennom PLO-meldingen «avmelding av utskrivningsklar pasient», men det følger ikke med noen begrunnelse for endringen i meldingen. For de som planlegger mottaket av pasienten i kommunen, betyr det en usikkerhet knyttet til hva slags endringer som har skjedd, hva slags konsekvenser det har for pasienten – og følgelig hva slags konsekvenser det har for kommunen.
En tredje utfordring som beskrives, er at informasjonen helsearbeiderne trenger for å gi et godt tilbud til pasienten, kommer for sent. Utfordringen ser ut til å være særlig stor for kommunen som skal følge opp pasienten etter utskriving fra sykehuset. Vi vil understreke at det generelt sett er enighet både blant informanter i sykehus og i kommune om at innføring av PLO-meldinger har ført til raskere tilgang til informasjon. Det er frister på å sende og besvare meldinger selv om flere informanter uttrykker at de er usikre på hva fristene faktisk er. Men vi finner også flere eksempler på at informasjon kommer for sent, og dette problemet er særlig stort når det gjelder informasjon om pasienter som skrives ut.
Jeg vet ingenting om hva som har skjedd. Har kanskje ikke fått ordentlig epikrise eller uforståelig medisinliste, ikke resepter. Og så får fastlegen epikrise mye senere, og de er ikke villige til å skrive ut medikamenter før de har fått den. Da ringer vi og maser og får dem [sykehuset] til å fakse [medisinlisten].
Informasjon som kommer for sent, fører til problemer og merarbeid for hjemmesykepleierne, og kan i verste fall føre til problemer for pasienten. Gjennom den ene studien (SAMPAS) ble vi kjent med at Helse Midt-Norge prøver ut en løsning der kliniske farmasøyter bistår sykehusavdelingene med å gjøre legemiddelgjennomganger og utforme oppdaterte medisinlister som sendes med pasienten ved hjemreise. Til tross for at epikrisen (medisinopplysninger) tidvis kommer for sent, er det likevel ganske stor forståelse for at det kan ta tid å få skrevet epikrisen og sendt den ut. En sykepleier i sykehus utdypet:
Det er tiden det går på. Det er ikke fordi man ikke gidder, men de har for mye å gjøre. de skal bli ferdige med visitt, bestille undersøkelser, ta papirarbeid i etterkant. Og da har vi kanskje allerede sendt pasienten hjem. Tidspress. Kapasitet.
For kompliserte pasienter kan det ta lengre tid å lage en god epikrise, og sykehuset må for eksempel vente på prøvesvar før de ferdigstiller
I resultatdelen har vi beskrevet tre hovedutfordringer i informasjonsutvekslingen mellom sykehus og kommuner: manglende samsvar mellom informasjonsbehov og informasjonsinnhold, behov for bedre strukturert informasjon og at informasjonen kommer mottakeren for sent i hende. Generelt sett finner vi at det er kommunen som opplever de største utfordringene. Dersom vi ser på utfordringene ut ifra
Når det gjelder
Årsaker til at det fortsatt ikke er optimal kommunikasjon mellom samhandlingspartnere i denne fasen, skyldes dermed mangel ved andre dimensjoner av informasjonskvalitet. Sykepleiere i sykehus påpeker blant annet at innleggelsesrapporten har lav relevans for dem, det vil at den kontekstuelle kvaliteten på informasjonen er (for) lav. Funnene viste også at IPLOS-scoring som gjøres i kommunen, heller ikke har relevans for sykepleiere i sykehus, og den har liten verdi i brukskonteksten. IPLOS-scoringer kan i tillegg være gjort i kommunen lenge før brukeren blir innlagt, og representerer dermed også en utfordring når det gjelder alder og tidsriktighet, to dimensjoner av indre informasjonskvalitet og kontekstuell kvalitet.
Den andre hovedutfordringen er at mottaker opplever at informasjonen er
Dårlig eller mangelfull struktur skaper problemer for sykepleierne som skal skrive meldinger. Dersom strukturen er for åpen, kreves det kompetanse og kunnskap om mottakerens behov for å vite hva man skal skrive, og en stadig oppmerksomhet på samarbeid. Dette kan vi forstå som elementer av samhandlingskompetanse (
At informasjonen
Informasjonsutveksling og kommunikasjon i samhandlingen mellom kommuner og sykehus har helt tydelig blitt mye enklere og mer effektiv
Irene Wærø og Stine Skaufel Kilskar.
I dette kapitlet viser vi hvordan sykepleiere i sykehus oppfatter at samhandlingen og informasjonsutvekslingen med kommunehelsetjenesten har endret seg over tid. Teoretisk bygger kapitlet på samhandlingsteorier. Intervjuer med 42 sykepleiere i tre tidsperioder er samlet inn og analysert. Analysen viser at det har skjedd en stor endring i hvordan informasjon blir utvekslet. Endringen kjennetegnes med tre forhold: fra å være helt papirbasert via å ha en hybrid form med både papir og elektronisk informasjonsutveksling til en hovedvekt på elektronisk informasjonsutveksling. Videre finner vi at samarbeidsklima mellom sykehus og kommunen har endret seg.
This chapter seeks to elucidate hospital nurses’ experiences with how their collaboration and information exchange with municipal health services has changed over time. Theoretically, the chapter builds on interaction theories. Interviews with 42 nurses for three periods of time have been collected and analyzed. Analyzes show that major changes in how information is exchanged has taken place. The changes are characterized by three aspects; from being completely paper-based, having a hybrid form with both paper and electronic information exchange to a main emphasis on electronic information exchange. Furthermore, the collaboration culture has also changed.
I dette kapitlet setter vi søkelyset på hvordan samhandlingsprosessene fra pasienten legges inn i sykehus til de skrives ut, har endret seg før, under og etter at samhandlingsreformen ble innført. Sykepleierne har en sentral rolle i utskrivingsplanleggingen når pasienter trenger kommunale helsetjenester etter et sykehusopphold (
Myndighetenes mål er at pasientene skal oppleve at helsetjenestene er sammenhengende og preget av kontinuitet og trygghet (
En stadig økende spesialisering er en av årsakene til at det er behov for å bedre samhandlingen i helsetjenesten. Dette har ført til at pasienter møter en fragmentert og uoversiktlig helsetjeneste. Stadig flere pasienter må forholde seg til mange ulike helse- og omsorgstjenester med mange forskjellige helsepersonellgrupper for å få nødvendig helsehjelp. En annen årsak til samhandlingsutfordringene er at det over år har skjedd en nedbygging av døgnkapasiteten i sykehus med kortere liggetid og raskere overføring til kommunal helse- og omsorgstjeneste. Dette betyr at kommunene i større grad må ivareta pasienter med mer avanserte og komplekse behov (
Nasjonalt ble oppmerksomheten om samhandlingsproblemene satt tydelig på dagsordenen i den offentlige utredningen «Fra stykkevis til helt» (
For at helsepersonell skal sikre gode helsetjenester til pasienter som skrives ut fra sykehus til kommunale helse- og omsorgstjenester, er det avgjørende at de har tilgang til relevant, nøyaktig og korrekt informasjon til rett tid (
For å gjøre samhandlingen lettere lanserte helsemyndighetene strategier for bruk av IKT i samhandlingen (
Innføring av elektroniske meldinger som verktøy for å samhandle både horisontalt, dvs. mellom kommunal helse- og omsorgstjeneste og fastleger, og vertikalt, dvs. mellom sykehus og kommunal helse- og omsorgstjeneste, ble utviklet og innført. Som et resultat av dette erfarte sykepleiere i kommunen at tilgjengeligheten til pasientenes fastleger ble lettere når de kunne kommunisere ved hjelp av elektroniske meldinger (
Å gi en enhetlig og god definisjon på hva samhandling er, har vist seg å være vanskelig. Det norske begrepet samhandling finnes for eksempel ikke i engelsk litteratur. I den internasjonale litteraturen brukes ofte
En måte å forstå hva integrerte helsetjenester er, har vært å beskrive begrepet på ulike nivåer som mikro-, meso-, og makronivå (
En annen måte å beskrive samhandling på finner vi i Viks (2018) samhandlingstypologi, som presenterer fire former for samhandling (
Den ene dimensjonen er at samhandlingen skjer langs et kontinuum mellom nærhet og avstand. Den andre dimensjonen er et kontinuum mellom sammenkobling og differensiering. Innenfor disse to
Hensikten med dette kapitlet er å analysere og diskutere hva som karakteriserer endringer i samhandling med særlig søkelys på informasjonsutveksling mellom sykepleiere i sykehus og kommunene fra pasienten legges inn i sykehus til de skrives ut. Vi presenterer erfaringer fra sykepleiere i sykehus som er samlet inn før, under og etter at samhandlingsreformen ble innført. Det gir et grunnlag for å analysere endringer i et longitudinelt perspektiv.
Vi har brukt data som er samlet inn gjennom intervjuer med sykepleiere ved sykehus i tre forskjellige studier. Felles for alle tre studiene er at søkelyset har vært på sykepleieres oppfatninger av og erfaringer med pasientforløp fra innleggelse i sykehus til utskrivelse. Den første studien, som ble gjennomført i 2008, hadde sitt utgangspunkt i et prosjekt der formålet var å bedre forstå – fra sykehussykepleieres perspektiv
Til sammen inngår 42 sykepleiere i analysematerialet. De fordelte seg slik: I første datainnsamlingen deltok 14 sykepleiere, i andre var det 13 og i den siste var det 15 sykepleiere. Inklusjonskriteriet var at de skulle ha jobbet i minst seks måneder på samme sted for å sikre at de hadde tilstrekkelig erfaring med samarbeid og informasjonsutveksling med kommunene. Intervjuene ble gjennomført på sykepleiernes arbeidsplasser. Intervjuene startet med: ‘Fortell om hva som skjer når en pasient kommer til din avdeling’. Dette åpningsspørsmålet åpnet opp for å spørre om samhandlingen gjennom hele sykehusoppholdet til pasienten.
Alle intervjuene var tatt opp på bånd og skrevet ut ordrett. Re-analyse av materialet ga oss mulighet til å se på materialet på nye måter fordi vi reiste nye spørsmål og gikk i dybden på nye deler av materialet som følge av disse nye spørsmålene (
Alle prosjektene ble meldt inn til Norsk senter for forskningsdata. Tilgang til sykehusene ble gitt av ledelsen. En kontaktperson ved hver avdeling informerte og rekrutterte sykepleiere som fylte inklusjonskriteriene. Alle fikk skriftlig informasjon om studien og om sine rettigheter før de ga sitt informerte samtykke. Alle intervjuene var anonymisert i henhold til NSDs retningslinjer og anbefalinger.
Analysen viser to overordnete funn. Det første handler om hvordan sykepleiere utveksler informasjon, det vil si hvilke redskaper de har tilgjengelig i samhandlingen. Det andre funnet handler om samhandlingsklima med kommunen.
Det har skjedd en stor endring i hvordan informasjon blir utvekslet. Endringen kjennetegnes med tre forhold: fra å være helt papirbasert via å ha en hybrid form med både papir og elektronisk informasjonsutveksling til en hovedvekt på elektronisk informasjonsutveksling som vist i
2008 |
2011/12 |
2014 |
---|---|---|
Papirbasert og muntlig informasjonsutveksling. Pasienter og pårørende tar med informasjon, eller det sendes ved ordinær postgang. Fax og telefon sentralt virkemiddel. |
Hybrid løsning – papirbasert og elektronisk informasjonsutveksling. Pasienter og pårørende tar med informasjon. Suppleres om nødvendig med telefon. |
Elektroniske meldinger som er integrert i pasientjournalen, er hovedredskapet for informasjonsutvekslingen. Suppleres om nødvendig med telefon. |
I 2008 hadde sykepleierne et sett med ulike skjemaer som skulle fylle ulike formål og behov for at de kunne utveksle informasjon med kommunen. For at helsepersonell skulle få nødvendige opplysninger om pasienten ved innleggelse, ble informasjon – i den grad det ble sendt noe – overført i papirversjon, med faks eller at pasient eller pårørende var informasjonsbærere. Sykepleierne ga uttrykk for at de kunne streve med å få tilstrekkelig informasjon om nylig innlagte pasienter fordi verktøyene de hadde tilgjengelige, ikke fungerte hensiktsmessig:
I første omgang så snakker jeg med pasienten og prøver å få frem informasjon om hvordan hjemmeforholdene er, om de har noe hjelp fra tidligere og sånne ting. Og hva de eventuelt har fått hjelp til. Det er jo ikke i alle tilfeller at pasienten kan svare på disse spørsmålene, så da, da tar vi først kontakt med kommunen i forhold til det. Men uansett så fakser vi et skjema, for å si at nå er hun eller han hos oss, og de ringer og bekrefter på skjema. Det er ikke noe navn eller noe sånt, det er bare fødselsdato og kjønn på det skjemaet. (sykepleier, 2008)
I tillegg til skjemaene med informasjon om pasienten hadde de utarbeidet et oversiktsskjema hvor de dokumenterte alt som skjedde av samhandling med kommunen under pasientens sykehusopphold. Dette skjemaet lå i pasientjournalen slik at alle kunne ha oversikt over hva som var avtalt.
Selv om det ikke var mulig å utveksle informasjon elektronisk i 2008, var det en forventning om hva det kunne bety å ha slik kommunikasjon. Som en sykepleier uttrykker det:
Intervjuer: |
Er det noe du har lyst til å fortelle som har betydning for samhandling og informasjonsprosessene? |
Sykepleier: |
Altså, du startet litt her med dokumentasjon, og nå har vi jo det at vi ikke kan sende elektronisk dokumentasjon rett over. Tenk om vi kunne sende sykepleiersammenfatningen, vært knytta til dem. Og skrive kommentarer og kunne spørre tilbake, slippe og ta alle disse telefonene. Men så har sykehus ett dokumentasjonssystem og som regel har kommunen et helt annet. Det er litt dumt at det blir sånn. (sykepleier, 2008) |
I den «hybride perioden» ga sykepleierne uttrykk for at de måtte balansere flere systemer. Det kunne til tider være utfordrende for dem å holde oversikt over hvem de kunne sende elektroniske meldinger til, og hvem de fortsatt måtte sende papirversjoner til. Som denne sykepleieren uttrykker det:
Så det er ikke alle kommuner som mottar PLO [pleie- og omsorgsmeldinger]. Så foreløpig er det litt tungvint, av og til så vet du ikke riktig. Skal vi sende papir eller skal vi sende PLO? Så det er litt vanskelig, men etter hvert når vi vet litt mer om hvilke kommuner som tar imot, så blir det litt lettere. Og så om man skal gå litt inn på systemet, så er det jo mye der som trengs forbedringer. (sykepleier, 2011)
Selv etter at sykepleierne tok i bruk elektroniske meldinger som vist i
Intervjuer: |
Men hvis dere tenker dere – hva har skjedd etter samhandlingsreformen versus slik det var før. Hva vil dere si er endringene som dere opplever i deres hverdag? |
Sykepleier: |
Vi har gått fra papir til elektronisk. Og jeg synes at det er veldig, veldig bra. (sykepleier, 2014) |
Sykepleieren forklarer videre om betydningen av å gå over til elektronisk samhandling og hva den praktiske forskjellen er:
… altså det er mye mer effektivt enn det var før. Da måtte vi jo printe ut skjemaene først og så skrive på dem. Det var tungvint. Vi måtte så inn på en annen side og se telefonnummeret til behandlingsenhetene i kommunen – eller koordinator. Mens her blir det linket opp med en gang til saksbehandler i kommunen. Det er veldig effektivt system. Vi får svar som regel veldig fort. Sjelden det glipper og skjemaer blir borte. (sykepleier, 2014)
Ved elektronisk samhandling ble det enklere å nå de ansatte i kommunen både når det gjaldt å sende informasjon og å svare på forespørsler. «Det er mye mer tidsbesparende. Absolutt!» forklarer en sykepleier.
Sykepleierne snakket om samhandlingen med sine kolleger i kommunen slik at det ga oss innsikt i og en forståelse av hvordan samhandlingsklima med kommunen har endret seg, og hvorfor endringene har skjedd. Vi fant endringer når pasienten ble lagt inn i sykehus, ved utskrivingsplanleggingen under pasientens sykehusopphold og ved pasientens utreise.
Når pasienter legges inn i sykehus, har det skjedd store endringer i hvordan samhandlingen med kommunen foregår. Ved den første datainnsamlingen i 2008 var det ingen selvfølgelighet at informasjon fulgte med pasienter når de ble lagt inn i sykehus. Det var heller ingen enighet om hva innholdet i slik informasjon skulle være. Vi kan si at samhandlingen var nesten fraværende selv om sykepleierne ga uttrykk for at de ønsket det. Vi kaller denne perioden den «ikke-rutiniserte perioden» fordi sykepleierne
Pasientforløp |
2008 |
2011/12 |
2014 |
---|---|---|---|
Ved innleggelse |
«Ikke-rutinisert»: Informasjon er fraværende, men ønsket og etterspurt. Ikke noe system for at informasjon følger med. |
«Rutinisering på gang»: Økt oppmerksomhet på behovet for informasjon fra kommunen ved innleggelse, men ikke fullt ut inkorporert i daglig praksis. |
«Rutinisert»: Informasjon om pasienter som har hjemmetjenester, forventes at blir sendt til sykehuset innen 24 timer etter innleggelse. |
Under utskrivnings-planleggingen |
Konfliktfylt samhandling: Fremtredende makthierarki hvor sykehusansatte mener de vet hva som er best for pasienten etter utskrivelse. |
Kontrasterende samhandling: Forhandlinger, men kontrasterende perspektiver på pasientens behov etter utreise. |
Kommuniserende samhandling: Økende forståelse for behov for å diskutere pasientens behov etter utskrivelse, men fortsatt meningsmotsetninger mellom aktørene. |
Ved utreise |
Manglende anerkjennelse: Vilkårlig om informasjon sendes og hva det skal informeres om. |
Økt anerkjennelse: Erkjenner behovet for å utveksle informasjon, men informasjonen er ikke tilstrekkelig hverken i innhold eller tid for utveksling. |
Uttrykt anerkjennelse: Økt oppmerksomhet og årvåkenhet. Forståelse for at informasjon skal være tilgjengelig for kommunen når pasienten skrives ut. |
Nei, nei, det kommer av og til sammen, det er mest fra sykehjem, så kommer det sammen med pasienten. Ett skriv om, om pasientens normale funksjon. Og det er veldig nyttig, men fra hjemmetjenesten – nei. (sykepleier, 2008)
Kjennetegn ved innleggelsesfasen har ikke endret seg over tid. Dette er en orienteringsfase. Sykepleierne bruker tid på å finne ut hvem pasienten er, hva pasienten trenger, hva som feiler pasienten og hva som skal følges opp ved ankomst til avdelingen. For å få god oversikt over pasientens behov trenger sykepleierne informasjon fra de i kommunen som kjenner pasienten best. Det som har endret seg, er holdninger til samhandlingen. Introduksjonen og piloteringen av elektroniske meldinger som kom
I perioden vi har studert, skjedde det også endringer i hvordan sykepleierne opplevde hvordan utskrivningsplanleggingen foregikk. I den første datainnsamlingen var samarbeidsklimaet preget av mange konflikter og diskusjoner om pasientens behov for helsehjelp. Flere sykepleiere opplever fortsatt at det er problematisk å samhandle med kommunen, men motsetningene mellom «partene» fremstår ikke så tydelig som ved første datainnsamling. Et sitat fra en sykepleier illustrerer en opplevd endring i samhandlingsklimaet:
Sykepleier: |
Jeg opplever det i hvert fall sånn at som regel så gir man kommunen et par–tre dager på å liksom … Jeg syns ikke det er så ofte at vi bare sier «nei, i dag skal han hjem, han må få sykehjemsplass nå». Det er mer det at vi liksom har et par–tre dager, og så veit de det at det kommer … det vil bli en utskrivning i løpet av uka da, kanskje. Så … Men det hender jo at vi må vente på en sykehjemsplass og ... det skjer jo det òg. Da blir dem jo liggende her, som regel. (sykepleier, 2011) |
Selv om det altså fortsatt er spenninger mellom sykehusansatte og kommuneansatte når det gjelder diskusjonen om riktig omsorgsnivå for pasienten etter utskrivelse, opplever de at det har skjedd en bedring. Følgende sitat kan forklare et aspekt ved endringen.
Intervjuer: |
Men har du noen formening om samhandlingsreformen har hatt noen betydning for arbeidet deres? |
Jeg tror det har gjort ting lettere. I forhold til pasientbehandling også så ser vi at kommunene har blitt bedre rustet til å ta imot pasienter som mottar antibiotikabehandling eller ernæring intravenøst via sonde. De kan mer og mer, da, så det er lettere å få pasientene videre raskere. (sykepleier, 2014) |
Videre uttrykker og utdyper en annen sykepleier:
Og etter at samhandlingsreformen kom, så får vi sykehjemsplasser nesten på dagen. Om det er fullt så bra i kommunehelsetjenesten, er et annet spørsmål, men hos oss er det kjempebra. De blir ikke liggende i flere uker i påvente av sykehjemsplass, som de kunne gjøre før. (sykepleier, 2014)
Ved innføring av elektroniske meldinger var det et uttalt mål fra myndighetene at samhandlingen i hovedsak skulle foregå elektronisk. Men sykepleierne delte erfaringer og begrunnelser om at dette mediet ikke alltid var hensiktsmessig når pasienten hadde spesielle behov. Eksempelet under utdyper utfordringene de møter, både organisatorisk og på pasientnivå:
Nå hadde vi et eksempel her i går da jeg sendte en melding om den pasienten trengte et korttidsopphold. Eller at vi vurderte, fordi vi ikke får lov å si at de trenger. For det er det kommunen som vurderer. Så vi får bare gi en beskrivelse av hvordan vi opplever pasienten, og så får vi bare skrive at vi kanskje hadde vurdert at den hadde hatt behov for det. Dette skrev jeg, og så fikk jeg tilbakemelding på at den pasienten gjentatte ganger før hadde stoppet både korttidsopphold og hjemmesykepleie før tidligere. Det er noe som blir litt dumt å skrive, så hun ringte meg opp igjen. Hun sa at den pasienten har avføring over hele leiligheten sin og at det var veldig vanskelig å få pasienten til å si ja, for først så sier vedkommende alltid ja, men så ble det alltid nei. Slike ting kan ofte bli vanskelig å forklare på en melding. Så da blir det en telefondialog av og til. Og det går egentlig veldig greit, det er ingen problem. Så hvis det er noe viktige ting eller det at vi savner en tilbakemelding, eller at vi har ventet lenge, så tar vi en telefon for å høre hva som skjer. (sykepleier, 2014)
Sykehussykepleierne anerkjenner de kommunalt ansatte sykepleierne for deres kompetanse og uttrykte konkret de endringene som hadde skjedd.
Det stiller mer krav til hva pasienten kan ha hjemme, da. CVK og få ernæring og væske hjemme. Før var det mer kronglete. Men etter reformen måtte kommunene lære seg mer av dette slik at de kan ta imot mer av det. Så det er litt lettere å sende hjem Hansen med ernæring. At de har dren – ja – kommunene har blitt flinkere. (sykepleier, 2014)
Når pasienter skrives ut fra sykehus, har det blitt en omforent forståelse av at sykehuset skal sende informasjon til kommunen og at informasjonen må være i sykepleierne i hende før pasienten kommer hjem eller overflyttes til sykehjem eller annen kommunal institusjon.
Hensikten med dette kapitlet er å analysere og diskutere endringer i samhandling med særlig søkelys på informasjonsutveksling mellom sykepleiere i sykehus og kommunene fra pasienten legges inn i sykehus til de skrives ut. Hovedfunnene viser at det har skjedd en digitalisering i måten informasjon utveksles på og at samhandlingsklimaet har endret seg over tid. På et generelt grunnlag viser utviklingen at samhandlingsformene slik de er beskrevet hos Vik (2018), i en viss grad finnes igjen både før, under og etter innføring av samhandlingsreformen. I lys av den horisontale dimensjonen til Viks typologi ser vi at kjennetegnene endres over tid. De ansatte opplever en økt nærhet til hverandre i form av økt anerkjennelse av behovet for å samhandle og i selve samhandlingen. For den vertikale dimensjonen finner vi at digitaliseringen medfører at de ansatte opplever seg mer sammenkoplet til tross for organisatoriske skiller. Dette vil vi diskutere i mer detalj under.
Den avstanden sykepleierne opplevde å ha til hverandre i 2008, bar preg av å være differensiert og med fragmentert oppgavefordeling. I den grad informasjon ble utvekslet før samhandlingsreformen, foregikk det enten muntlig ved bruk av telefon, ansikt-til-ansikt gjennom møter, eller det var papirbasert ved at informasjonen ble sendt i vanlig postgang.
Analysen vår viser at samhandlingsklimaet mellom sykehus og kommunen har endret seg. Sykepleierne opplever en bedret tilgjengelighet til hverandre i årene fra første til siste datainnsamling. Etableringen av meldinger og norsk helsenetts retningslinjer viser hvordan etablering av systemer på mesonivå kan ha betydning for utviklingen av integrerte helsetjenester (
Sykepleiernes bruk av elektroniske meldinger har over tid endret det relasjonelle samarbeidet. Sykepleiernes bruk av dialogmeldinger under et sykehusopphold bidrar til en tettere kontakt med hverandre under hele sykehusoppholdet (
Forhold i samhandlingen skaper utfordringer som ligger utenfor det elektroniske meldingssystemet og handler mer om helsepersonells arbeidsmetoder eller om pasienten helse (
Myndighetenes mål om at samhandlingen og kommunikasjonen mellom helsearbeidere skal foregå digitalt, ser vi i stor grad er realisert. Selv om sykepleierne erfarer at elektroniske meldinger bidrar til bedring i
Analysen vår viser at samhandlingen tidligere var konfliktfylt, men at den nå har blitt mer kommuniserende i utskrivningsplanleggingen. Pasienter som får helsetjenester i hjemmetjenesten, er blitt sykere og trenger mer avansert helsehjelp (
Det har i de ti siste årene skjedd mange endringer som kan påvirke analysen vår. Fra myndighetenes side er det kommet krav om at samhandlingen
Funnene i analysen viser at det fortsatt er behov for å arbeide med bedring av informasjonsinnholdet. I tillegg er det nødvending at debatten om forskjeller i perspektiv løftes opp, problematiseres og gjøres synlig slik at man satser på å iverksette hensiktsmessige forbedringstiltak. I et utdanningsperspektiv kan funnene også gi retning for hva som kan tas opp videre slik at studenter er forberedt på utfordringene og mulighetene for å sikre kvalitet og kontinuitet i pasientforløp.
Det har skjedd endringer i samhandlingen mellom sykehus og kommunene før, under og etter samhandlingsreformen trådte i kraft i 2012. For det første er det endringer i hvordan informasjon utveksles fra å være helt papirbasert via å ha en hybrid form med både papir og digital informasjonsutveksling til en hovedvekt på digital informasjonsutveksling.
Den andre endringen handler om hvordan samhandlingsklimaet har skiftet karakter. Men de faglige diskusjonene om hva som er det mest relevante innholdet i informasjonen, er det fortsatt behov for å avklare bedre.
Norges forskningsråd 181859/V50.
Norges forskningsråd 196365/H10.
Norges forskningsråd 229623/H10.
Denne studien presenterer erfaringer med og evaluering av et digitalt prosedyrebasert beslutningsstøttesystem, VAR Healthcare, et system som brukes i norsk og dansk helsevesen. Studien hadde et kvalitativt, beskrivende design ved bruk av casestudie som metode. Vi utførte kvalitativ innholdsanalyse på data fra publikasjoner om Praktiske Prosedyrer i Sykepleietjenesten (PPS) – som seinere har fått navnet VAR Healthcare (VAR), ved e-postkommunikasjon mellom brukere og VAR teamet og via spørreskjemaundersøkelse. Funnene beskriver at prosedyrene i VAR er i god bruk, men det er et potensial til bedre utnyttelse av kunnskapsstoffet. Kunnskapsstoffet er grunnlaget for prosedyrene. Bruken av ICNP back-end i VAR har et potensial til å bidra til bedre integrasjoner med EPJ-systemer og til bedre beslutningsstøtte.
This study presents experiences and evaluation of a guideline-based computerized decision support systems (CDSSs), VAR Healthcare, used in the Norwegian and Danish healthcare services. The study had a qualitative descriptive design with an integrated case study as method. We conducted a qualitative content analysis on data from publications of PPS/VAR, e-mail communication between users and the VAR team, and a questionnaire to convenient selected super-users of VAR. The findings described that the procedures in VAR is well used, but there is a potentiality of better use of the knowledge summaries, which are the foundation for the procedures. The use of ICNP back-end in VAR have the potentiality to serve better integrations with EPR systems, for improved decision support.
Kliniske retningslinjer, veiledere, prosedyrer og forskningsbasert kunnskap er avgjørende for kvalitet i helsetjenesten (
Flere nasjonale føringer har pekt på betydningen av å sikre koordinering og nasjonale løsninger i helsetjenesten som skal bidra til å heve faglig standard, sikre kvalitet og effektivitet, bidra til lønnsom drift samt styrke faglig dokumentasjon og forsvarlighet i tjenestene gjennom bruk av ny teknologi (
I Stortingsmelding nr. 10 (2012–2013) er kvalitet i helsetjenesten og pasientsikkerhetsarbeid knyttet sammen. Denne stortingsmeldingen kom sammen med en egen melding (
Kunnskapsstøtte er støtte til å kombinere medisinsk og helsefaglig kunnskap for å understøtte beslutninger i utredning, pleie og behandling.
Beslutningsstøtte tar fagkunnskapen videre og anvender den sammen med individuelle pasientopplysninger for å understøtte beslutninger i helsetjenesten.
Fagfellestøtte gir muligheter for helsepersonell til å kunne få og dele kunnskap og erfaring.
Prosess-støtte blir blant annet brukt til å opprette konkrete planer for pasientene, og sørge for overganger hos pasienter i helsetjenesten (
I IKT-systemer brukt i helsetjenesten er beslutningsstøttefunksjoner sentralt, men i liten grad tilgjengelig i dagens journalsystemer. Sykepleieprosessen er ofte brukt som struktur for dokumentasjonen. Hvilken informasjonsmodell, kunnskapsbase og begrepsmodell eller terminologi som ligger til grunn for IKT-systemet, og hvordan disse er integrert, er avgjørende for kvaliteten på IKT-systemet (
Da første versjon av PPS var utviklet og prosjektet avsluttet, ble PPS tatt i bruk i høgskoler, sykehus og kommuner. Gjennom 17 år har innhold og teknologi i PPS/VAR blitt videreutviklet til dagens versjon. Brukermedvirkning har vært sentralt i utviklingen, og VAR har i dag ca. 30–35 eksterne
VAR har integrasjonsløsning med alle elektronisk pasientjournalsystemer (EPJ) i Norge slik at sykepleiernes journalføring kan bli effektivisert og kvalitetssikret. Prosedyrene i VAR er å anse som en intervensjon, altså et sett av handlinger satt i system, og den enkelte prosedyre kan enkelt kobles til pasientens pleieplan/behandlingsplan. Prosedyrene er versjonshåndtert slik at en alltid kan ha oversikt over hvilken kunnskap som er gjeldende til enhver tid. Der det lages veiledende behandlingsplaner/pleieplaner, kan en koble til potensielle prosedyrer fra VAR. Disse blir liggende med de til enhver tid gyldige versjoner uten behov for vedlikehold av prosedyrene i de veiledende planene. Kunnskapsbaserte prosedyrer er slik en naturlig del av journalføring og planlegging av helsehjelp, noe som er essensielt for kunnskapsbasert praksis og pasientsikkerhet (
Hensikten med denne casestudien var å kartlegge og oppsummere erfaringer med implementering og bruk av PPS/VAR Healthcare i utdanning og klinisk praksis.
I denne studien har vi brukt en integrert casestudiemetode, dvs. en empirisk undersøkelse av et eksisterende fenomen (case), her PPS/VAR, med flere analyseenheter. Hensikten er å få mer dybdekunnskap om og forståelse av fenomenet i sin naturlige kontekst (
Det ble gjennomført en systematisk gjennomgang av resultatene fra publiserte artikler/forskning fra 2006–2018 der PPS/VAR har vært brukt. De to forskerne gjorde søk og utvalg uavhengig av hverandre, og den eksterne forskeren analyserte innholdet.
Det ble søkt i nasjonale (bibliotekbasen Oria) og internasjonale databaser (Cinahl fulltekst og MEDLINE) med søkeord både på norsk og engelsk for å identifisere studier hvor PPS/VAR Healthcare var brukt. Søkeordene var: praktiske prosedyrer i sykepleietjenesten (practical procedures in nursing), PPS (PPN), VAR Healthcare, dokumentasjon (documentation), sykepleie (nursing/nursing care), fagprosedyrer (procedures) og kliniske retningslinjer (clinical guidelines). I de åtte studiene som ble identifisert, ble også litteraturlistene gjennomgått. Det ble også gjort Google-søk med de samme søkeordene for å eventuelt identifisere upubliserte studier. VAR Healthcare eller praktiske prosedyrer i sykepleietjenesten måtte være inkludert i sammendrag eller tittel. To artikler ble også innhentet ved kontakt med fagekspert. De inkluderte studiene ble ikke systematisk kvalitetsvurdert på grunn av at det kun ble identifisert åtte studier. I studiene var det også brukt svært ulike forskningsmetoder slik at det ble konkludert med at det ikke var hensiktsmessig å bruke sjekklister for kvalitetsvurdering.
Det ble gjort en retrospektiv, systematisk gjennomgang av all e-post for:
PPS/VAR, Danmark fra 05.11.2013 til 30.08.18. (
PPS/VAR Norge fra 01.01.2017 til 30.08.2018. (
E-post som dreide seg om tilgang til verktøyet (registrering, brukernavn, passord o.l.) eller kommunikasjon rundt brukerforum og andre møter, ble utelatt.
Vi gjennomførte en semistrukturert spørreundersøkelse blant et bekvemmelighetsutvalg av superbrukere av VAR, både fra utdanningssektoren, kommunehelsetjenesten og sykehus i Norge og Danmark. Kriterier for utvalg var: aktiv eller tidligere aktiv superbruker av PPS/VAR (god kjennskap til VAR og implementering/bruk), min. 2 representanter fra hvert av brukerområdene (utdanning, sykehus, kommunehelsetjeneste), geografisk spredning med representanter fra både Norge og Danmark, samt informanter som har brukt PPS lenge og nye brukere av VAR. Hensikten med denne delen var å få kunnskap om bruken av VAR generelt og kunnskapsoppsummeringer i VAR spesielt.
Det ble sendt ut spørreskjema til 12 superbrukere. Spørsmålene, med åpne svaralternativ, var:
Brukes kunnskapsoppsummeringer i utdanningen/ klinisk praksis?
På hvilken måte brukes kunnskapsoppsummeringer?
På hvilken måte brukes VAR i utdanning/ klinisk praksis?
På hvilken måte bidrar VAR til kunnskapsbasert praksis?
Andre kommentarer
Vi brukte en konvensjonell og summativ innholdsanalyse. Litteraturen ble oppsummert med den konvensjonelle innholdsanalysen
Resultatene fra den semistrukturerte spørreskjemaundersøkelsen ble analysert ved å lese gjennom svarene som helhet, deretter lest med øye for å utheve innholdskomponentene i svarene og kode disse (
Det ble ikke samlet noe personidentifiserende opplysninger. Superbrukerne i spørreundersøkelsen ble kun spurt om utdanningsnivå og hvor lenge de hadde brukt PPS/VAR. Å svare på spørreskjemaet ble ansett som et samtykke til å delta. Konfidensialitet er ivaretatt gjennom anonymisering av data fra både e-post og spørreundersøkelse. Det at en av forskerne er ansatt i VAR Healthcare, kan ha påvirket svarene, men samtidig har ikke vedkommende en nær relasjon til respondentene, noe som gir mulighet for ærlige svar.
Oppsummert gir litteraturen oss et innblikk i erfaringer med utprøving av PPS/VAR gjennom en dansk studie og syv norske studier.
Studiene i
Forfatter/årstall |
Tittel |
Design/type studie |
Metode |
Resultat |
---|---|---|---|---|
Fra mesterlære til selvstudium |
Kvantitativt beskrivende design |
Spørreskjema |
Egentrening med PPS viste at prosedyrene ble gjennomført faglig forsvarlig av studentene i studien. Studentene evaluerte prosedyrene som tilstrekkelig beskrevet og egnet for selvstudium. |
|
Bedre praksis med elektronisk hjelpemiddel |
Kvalitativt beskrivende design |
Spørreskjema |
Innholdet ble vurdert til å være godt egnet til studentene. Studentene vurderte blant annet innhold, kvalitet, struktur, visualitet, nytte, teknisk funksjonalitet og tilgang som meget bra. |
|
Constructing standards: A study of nurses negotiating with multiple modes of knowledge. |
Casestudie |
Observasjoner av arbeidsgrupper |
I implementeringen av en standard slik som PPS spiller personlige erfaringer, felles ekspertise og formalisert kunnskap en avgjørende rolle for bruk. |
|
Afprøvning af PPS (Praktiske Prosedurer i Sykepleie). |
Aksjonsforskning |
Loggbøker/spørreskjema/intervju |
Resultater fra dansk utprøving av PPS. Erfaringene som det er referert til, er positive. Man anbefaler PPS som et læringsverktøy i sykepleierutdanninga. |
|
Bringsvor et al./ 2014 |
Sources of knowledge used by intensive care nurses. In Norway: An exploratory study |
Kvalitativt beskrivende design |
Fokusgruppeintervju |
Alle informantene nevnte PPS som et eksempel på en database med forskningsbaserte prosedyrer. |
Key issues and challenges in developing. Pedagogical intervention in the simulation skills center – An action research study |
Aksjonsforskning |
Referat fra møter/loggbok/observasjon/videoer |
PPS bidro til at lærere og studenter hadde en felles forståelse av innhold og rekkefølge på prosedyrene i dette aksjonsforskningsprosjektet. |
|
Nursing Students’ Perspectives on Telenursing in Patient Care After Simulation |
Kvalitativt beskrivende design |
Fokusgruppeintervju |
Studentene var svært begeistret for intervensjonen som inkluderte telesykepleie og videoteknologi, inkludert PPS. |
|
Sykepleiedokumentasjon – en utfordring ved trykksårforebygging – Erfaringer fra et praksisutviklingsprosjekt |
Kvalitativt beskrivende design |
Gruppeintervju |
PPS var tilgjengelig i avdelingene, men det var i liten grad brukt. Forfatterne trekker frem at PPS bør bli integrert i den daglige sykepleiepraksisen i avdelingen. |
*PPS = Praktiske prosedyrer i sykepleietjenesten
Totalt antall e-poster som ble analysert, var 149 i norsk innboks, og 257 i dansk innboks. En e-post kunne inneholde flere spørsmål/kommentarer og vi fant 243 spørsmål i norsk e-post og 204 spørsmål i dansk e-post. Disse ble kategorisert etter tematikk. Det var ikke bare sykepleiere eller helsefagarbeidere i VAR som sendte henvendelser, men også andre faggrupper som fysioterapeuter, leger, bibliotekarer, ernæringsfysiologer og den danske Sundhedsstyrelsen.
Tema |
Norge (n) |
Danmark (n) |
---|---|---|
Råd/diskusjoner |
87 |
55 |
Teknologi/integrasjon |
48 |
15 |
Generelt informasjonsbehov |
44 |
31 |
Presisering av tekst/innhold |
25 |
35 |
Ønsker om nye prosedyrer |
23 |
40 |
Ros |
7 |
12 |
Feil i tekst/innhold |
5 |
8 |
Spørsmål om evidens/kunnskapsgrunnlag |
2 |
6 |
Juss/ansvarsforhold |
1 |
0 |
Ønske om videreutvikling |
1 |
2 |
TOTALT |
243 |
204 |
De fleste e-posthenvendelser omhandler spørsmål og kommentarer til De fleste e-posthenvendelser omhandler spørsmål og kommentarer til innholdet i VAR i form av råd og/eller diskusjoner, og da hovedsakelig om prosedyrene (
Svar fra VAR:
Det var kun fem henvendelser som omhandlet kunnskapsstoff direkte. Tre av henvendelsene var fra kommunehelsetjenesten (hvorav to fra leger). To henvendelser var fra lektorer i sykepleieutdanningen. Spørsmålene var hovedsakelig tilknyttet bruk av referanser/begrunnelser til kunnskapsoppsummeringen. Redaksjonen henviste til kunnskapsstoff og referanser i VAR, men henvendelsen gjorde også at redaksjonen ønsket å tydeliggjøre/skrive om teksten. To henvendelser var ønske om nytt/mer kunnskapsstoff.
I Norge kom det også mange henvendelser angående integrasjonsløsninger med elektroniske pasientjournaler (
For øvrig var henvendelser med tema knyttet til ønsker om nye prosedyrer, generelt informasjonsbehov og presisering av tekst eller illustrasjoner mest etterspurt (
Av tolv informanter hadde syv kandidat-/høgskole-/masterutdanning, to hadde videreutdanning og tre bachelorutdanning alene. De hadde brukt VAR gjennomsnittlig i åtte år, med variasjon i oppstart fra 2006 til januar 2018. Av de norske informantene var tre fra sykehus, tre fra kommunehelsetjeneste og to fra utdanningsinstitusjon. Av de danske informantene var tre fra kommunehelsetjenesten og en fra utdanningsinstitusjon.
Funnene avdekker at i utdanning brukes VAR hovedsakelig til ferdighetstrening og i praksisstudier for oppslag og utøvelse av praktiske prosedyrer. Ved én skole organiseres ferdighetstreningen med at en av studentene tar opp den aktuelle prosedyren rundt pasientsengen og instruerer sine medstudenter om når og hvordan de skal utføre de ulike trinnene. Lærer er til stede og gir støtte og instruksjon i tillegg, men tilgang til VAR på iPad som studentene får ved skolestart, er et godt redskap for «peer learning». To informanter nevner at VAR brukes systematisk i all ferdighetstrening over alle tre utdanningsår, mens en sier det brukes mest i første, andre og tredje semester. Studentene bruker også VAR aktivt i praksisstudier, men en informant sa at de som lærere informerte om VAR og at det videre er opp til studentene å bruke verktøyet.
En informant beskriver at kunnskapsoppsummeringer brukes som forberedelse til egen undervisning og som utgangspunkt for studentenes oppgaveskriving. Ved de to utdanningsinstitusjonene er både prosedyrer
I praksis brukes prosedyrene særlig i dokumentasjon av sykepleie i pasientjournalen. Informantene fremhever VAR som god støtte i utvikling av pleieplaner/behandlingsplaner/tiltaksplaner. Dette gjelder også danske kommuner til tross for at det mangler integrasjon med enkelte EPJ-systemer. Noen fremhevet også kunnskapstestene som kilde til læring, og de ble bl.a. benyttet til quiz i personalgruppen. Andre lager årshjul der aktuelle prosedyrer legges inn tilknyttet aktuelle fokusområder/innsatsområder for kommunen/sykehuset. VAR gir også bakgrunnsstoff til fagutviklingsprosjekter. En informant sa at ved å bruke VAR sikrer de seg mot eventuelle mangler og feil ved tilsyn fra helsemyndighetene. Flere informanter opplyste at VAR også integreres i kvalitetsstyringssystemer (QMS), i e-læringsprogrammer, og elektroniske sjekklister både i sykehus og kommunehelsetjenesten for å sikre kvalitet. I en norsk kommune er VAR systematisk implementert i kompetanseplanen, med et tydelig krav om å benytte VAR-nett som basiskompetansekrav, i forbindelse med oppstart i kommunen, men også for alle ansatte i beredskap og helse, miljø og sikkerhet (HMS). Et sykehus rapporterte også at VAR brukes som grunnlag for utvikling av lokale prosedyrer (eks. prosedyrer på spesialavdelinger).
Kunnskapsoppsummeringer er mindre brukt i praksis. En informant uttrykker at de ikke bruker kunnskapsoppsummeringer, og at det er sjelden det står noe av interesse der. Andre forteller at de særlig benytter seg av kunnskapsoppsummeringer når de søker informasjon der prosedyren ikke gir hele svaret på spørsmål de har i praksis. Ved hjelp av kunnskapsoppsummeringer diskuterer de seg frem til beste løsning basert på «kvalitetssikret fakta fra kunnskapsoppsummeringer». En dansk kommunene delte sin statistikk over bruken av VAR, og denne viste at kunnskapsstoff ble også brukt, men i mindre grad enn prosedyrene. En annen dansk informant viser til at kunnskapsoppsummeringer særlig blir brukt i forberedelse til undervisning i praksis, f.eks. ved delegering av oppgaver.
De fleste besvarelser fremhevet nettopp at prosedyrene er basert på oppdatert kunnskap og er i bruk i både utdanning og praksis, noe som gjør at VAR er et viktig verktøy til kunnskapsbasert praksis. Informantene fremhever viktigheten av at både utdanning og praksis bruker de samme prosedyrene. Det er med på å skape trygghet for både studenter og lærere, gjør skillet mellom utdanning og klinisk praksis mindre, og bidrar til en felles forståelse av kvalitet i utførelsen. Flere viste til at VAR brukes som en nasjonal standard. Flere informanter i denne casestudien uttrykte at fordi innholdet er oppdatert og forskningsbasert, så har VAR en kontrollfunksjon og bidrar til å styrke virksomhetenes rutiner og standarder. Som en av informantene sa:
En informant sa følgende:
Hensikten med denne casestudien var å kartlegge og oppsummere erfaringer med implementering og bruk av PPS/VAR Healthcare i utdanning og klinisk praksis. Områdene som ble utforsket, var implementering og bruk av VAR, og bruksområdene kunnskapsbasert praksis, dokumentasjon og beslutningstaking.
Alle tre delene i casestudien avdekket at PPS/VAR er et viktig verktøy både for studenter, lærere og klinisk praksis. I hovedsak viser funnene at brukerne opplever at verktøyet er godt implementert og innarbeidet i flere kommuner og sykehus i forbindelse med opplæring av nye medarbeidere, veiledning av studenter og ved ad hoc-undervisning av personalet som støtte
En vellykket implementering av ny kunnskap / nye verktøy krever systematisk bruk av strategier for implementering (
Selv om prosedyrene brukes godt, avdekker informasjonen på tvers av kilder, virksomheter og land i denne studien et potensial for bedre bruk av kunnskapsoppsummeringene i VAR. Kunnskapsstoffet er selve grunnlaget for prosedyren, og kjernen i kunnskapsbasert praksis. Det er begrunnelsene for våre handlinger som skiller den kompetente og profesjonelle sykepleier fra den mindre kompetente. En handling (eller prosedyre) kan læres av alle, men profesjonalitet krever refleksjon, tenkning og mellommenneskelig utveksling av informasjon (
Casestudien avdekket, både gjennom intervjuer og e-postkommunikasjon, at prosedyrene er hovedfokuset i VAR. Kunnskapsoppsummeringene
Manglende forståelse for nødvendigheten av kunnskapsbasert praksis kan ha sammenheng med forståelse for hva dette innebærer. Det har vært store diskusjoner om hva evidens er i sykepleie og helsefag, og de evidensbaserte miljøene har ment at eneste valide form for evidens har vært randomiserte kliniske studier (
Behov for kunnskapsstoffet var tydelig i denne studien. Flere av respondentene i spørreundersøkelsen fortalte at de bruker kunnskapsoppsummeringer når de søker mer informasjon, f.eks. som grunnlag for undervisning og opplæring, og når det oppstår uenighet kollegaer imellom. Ledelsen i både utdanning og klinisk praksis bør stille klare forventninger til både studenter og personale om å begrunne sine handlinger / sin praksis, og kommunisere positive holdninger til bruk av oppdatert kunnskap, slik som kunnskapsoppsummeringene i VAR. Det er vist en sammenheng mellom en positiv holdning til og implementering av kunnskapsbasert praksis (
Det største temaet i e-postkommunikasjonen, både fra praksis og utdanning, dreide seg om spørsmål om begrunnelser for hvorfor prosedyren var beskrevet slik den var, og om evidensgrunnlaget i VAR. Sammenhengen til kunnskapsstoffet i VAR synes uklar, men e-postkommunikasjonen viser kritisk, faglig refleksjon. Definisjonen av kunnskapsbasert praksis har nettopp store likheter med definisjonen av refleksjoner i praksis, og det kan se ut til at et fokus på refleksjoner og diskusjoner i praksis har større effekt på innføring av kunnskapsbasert praksis enn et fokus på kunnskapshierarki (
Flere studier har avdekket at sykepleiere ser behovet for kunnskapsbasert praksis, men mangler ferdigheter til kritisk lesing og forståelse for forskning, og de har for stor arbeidsbelastning, opplever mangel på støtte fra kollegaer til å ta i bruk forskning, mangler ressurser og ansvar, samt at det ikke er kultur i avdelingen for endring (
For å styrke kompetanse og sikre profesjonalitet og kunnskapsbasert praksis er integrering av et kunnskapsbasert verktøy i daglige arbeidsprosesser viktig. Planlegging og dokumentasjon av sykepleie er en slik daglig arbeidsprosess.
Casestudien viser at VAR kan være en bestanddel av sykepleiernes dokumentasjon. Brukerne mener at VAR bidrar til å effektivisere dokumentasjonen og skape oversikt gjennom integrasjoner med EPJ-systemene, med enkel tilgang til oppslag for å lese/ sette seg inn i prosedyren og ev. kunnskapssoppsummeringer. VAR kan også gi støtte til formulering av og sammenhenger mellom sykepleiediagnose, forventet resultat/mål og intervensjon/prosedyre, da disse elementene er en del av prosedyrens innhold og mal.
Kunnskapsstøtte alene har liten grad av støtte, det er først når man får tilstrekkelig beslutningsstøtte at klinisk praksis kan få den effekten man ønsker på pasientresultatene (
Når det gjelder VAR som støtte til dokumentasjon, er spørsmålet om mulighet for kopiering fra VAR til pasientjournalen et overraskende funn i denne casestudien. På den ene siden bryter dette med digitale tenkningen og versjonshåndtering som sikrer kunnskapen som dokumentasjonen hviler på til enhver tid. Dette er viktig ved f.eks. tilsyn og ev. rettssaker. På den andre siden vitner dette kanskje om et behov for en dypere integrasjon mellom VAR og EPJ-systemene og for mer beslutningsstøtte. Direktoratet for e-helse kom med en anbefaling om internasjonal klassifikasjon for sykepleiepraksis (ICNP) som nasjonal terminlogi for sykepleiepraksis våren 2018 (
Vi har gjennom denne casestudien analysert og beskrevet erfaringer med implementering og bruk av VAR i utdanning og praksis. Særlig fokus har det blitt på kunnskapsbasert praksis, en hovedhensikt med VAR. Hovedmålet med kunnskapsbasert praksis er gode pasientresultater, god utnyttelse av ressurser, arbeidsglede og redusert turnover. VAR evalueres som et godt og nyttig verktøy. Prosedyrene brukes godt i både utdanning og praksis.
Funn fra denne casestudien avdekket eksempler på god implementering, men også at implementering kan være en utfordring, og særlig kunne vi se tegn til at kunnskapsoppsummeringer kan implementeres bedre. Den beste bruken er kanskje når VAR er integrert i daglige beslutningsprosesser som i dokumentasjon av sykepleie. Kunnskapsbasert praksis og dokumentasjon krever refleksjoner og diskusjon for at beslutninger skal bli gode. Dette betyr både god teknologisk utnyttelse og støtte, men også god implementering. Casestudien avdekket at redaksjonen i VAR bidrar i denne prosessen som diskusjonspartner og rådgivende organ, samt med kollektiv kunnskap basert på forskning, så vel som erfaringsbasert og praktisk kunnskap ervervet på tvers av virksomheter og land. I dette spenningsfeltet lærer en å argumentere med belegg og begrunnelse. Refleksjoner over innhold og eksisterende kunnskap kan generere ny kunnskap.
VAR har tatt de første skritt mot beslutningsstøtte med integreringen av ICNP-terminologien back-end i verktøyet. For å ytterligere understøtte kunnskapsbasert praksis og dokumentasjon bør