ISBN trykt bok: 978-82-02-73453-4
ISBN PDF: 978-82-02-71623-3
ISBN EPUB: 978-82-02-73450-3
ISBN HTML: 978-82-02-73451-0
ISBN XML: 978-82-02-73452-7
DOI:
Dette er en fagfellevurdert antologi. Kapittel 1, 2 og 14 er ikke fagfellevurderte bidrag.
Omslagsdesign: Cappelen Damm AS
Omslagsbilde: Shutterstock / N K
Cappelen Damm Akademisk / NOASP
Denne boken er et resultat av at fagmiljøet knyttet til masterstudiet i samordning av helse- og velferdstjenester ved Høgskolen i Østfold i mange år, og på ulike måter, har vært opptatt av politiske og organisatoriske spørsmål der komplekse og «uregjerlige» problemer blir forsøkt håndtert av offentlige myndigheter. Alle forfatterne av kapitlene som er tatt med i boken er med i dette fagmiljøet, og samtlige har fagbakgrunn innenfor statsvitenskap, arbeids- og velferdsstudier og organisasjonsfag. Boken bør derfor kunne leses som et bidrag som har de muligheter, men også begrensninger, som disse faglige tilnærmingene representerer. Slik vi ser det, er det et behov for at disse perspektivene blir sterkere trukket inn i den faglige diskursen om utviklingen av tjenestene på dette feltet.
Målgruppe for denne boken er alle som er engasjert i problemstillinger knyttet til organisering av tjenester til mennesker med komplekse og sammensatte behov generelt, og ruslidelser og psykisk helse spesielt. Den er rettet mot fagmiljøer, studenter og ansatte i lokal forvaltning og utøvere som yter tjenester til brukere med sammensatte og komplekse behov.
Bakgrunnen for boken er å finne i at Norges forskningsråd innenfor sitt HelseVEL-program ga støtte til et fireårig forskningsprosjekt ved Høgskolen i Østfold – det som har fått betegnelsen ROPIT-prosjektet. Alle forfatterne av kapitlene som er med i boken, er en del av fagmiljøet rundt dette prosjektet. Som redaktører av denne boken er vi glade for å kunne samle resultater fra forskningen vår, og vi vil takke Norges forskningsråd og Høgskolen i Østfold for å ha stilt til rådighet midler og forskningstid. Vi takker fagfellen for grundige og verdifulle innspill både til den enkelte bidragsyter og til boken som helhet. Takk også til Marte Ericsson Ryste, redaksjonssjef i Nordic Open Access Scholarly Publishing (NOASP), Cappelen Damm Akademisk, som har fulgt boken med gode råd og støtte gjennom prosessen.
Og sist, men ikke minst, vil vi rette en stor takk til tjenestemottakere, ansatte og ledere i de lokale tjenestene i kommunene vi har studert for å ha stilt opp på intervjuer, gitt tilgang til offentlige dokumenter og delt sine erfaringer og sin tid med oss.
Kråkerøy, 10.7.2021
This chapter provides an introduction to the book National Policies and Local Challenges – Organizing Addiction and Mental Health Services. We are interested in how and the extent to which national policy regarding services for people with complex needs, such as people with addiction and mental health problems, is implemented and how these services are organized at the local level. We study addiction and mental health in terms of policy, services and work based on local development processes and national and regional frameworks. The processes observed in our studies can in many ways be said to “mirror” how the modern welfare state addresses other complex problems. Decentralization, user participation and coordination are three key characteristics of development that have significant implications for the design of the service field and set the framework for daily work in local services. The main question underlying our research is: How are governmental policies structured and implemented? This chapter also provides an overview of related questions that frame the various book chapters, followed by a discussion of the book’s structure with a summary of each chapter.
Den norske velferdsstaten har høye ambisjoner og klare mål om å skape gode, helhetlige tjenester for mennesker med samtidige rus- og psykiske lidelser. Samtidig er det generell enighet om at disse målene ikke er nådd. Denne boken handler om organisering av tjenester til mennesker
Psykiske plager og lidelser, gjerne sett i sammenheng med ruslidelser, er et omfattende samfunnsproblem som må møtes med tiltak på en rekke ulike arenaer. Omtrent en fjerdedel av den voksne befolkning i Norge har en psykisk lidelse, og slik sett utgjør psykiske helseproblemer en vesentlig folkehelseutfordring (
Både rusmiddelproblemer og psykiske lidelser blir oppfattet som kroniske tilstander. Personene det gjelder, har følgelig behov for bistand og ytelser fra ulike tjenester og fagfelt over lengre tid. Områdene overlapper hverandre, og det er kommunene som sitter med ansvaret for å samordne tjenestene. Oppfølging skjer i stor grad av ansatte i kommunale helse- og velferdstjenester og av fastlegene. Psykisk helse og rusomsorg er kommunale tjenestefelt som de senere årene har vært i vekst.
I tillegg kommer også flere ulike tiltak og tjenester, både i spesialisttjenestene knyttet til helseforetakenes ansvar og fra private aktører som utgjør et viktig supplement til de offentlige tjenestene på noen områder. Helhetlige, samordnete tjenester dreier seg altså om hvordan samarbeid mellom de kommunale tjenestene, spesialisttjenestene og andre aktører fungerer – både for enkeltbrukere og pasientgrupper.
Til tross for at helhetlige og integrerte tjenester for mennesker med samtidige ruslidelser og psykiske lidelser har vært et mål i lang tid,
Helhetlige tjenester benyttes her i betydningen av å jobbe på tvers av sektorer og organisasjonsgrenser. For at tjenestene skal oppfattes som helhetlige, må de ses i sammenheng og utfylle hverandre – noe som gjerne krever at de er planlagt og tilpasset hverandre (
Samhandlingen mellom ulike aktører i tjenestesystemet er med andre ord en utfordring. Spørsmålet er blant annet hvordan samordning og samhandling mellom spesialisttjenester og kommunale tiltak og tjenester kan bedres, og i hvilken grad og hvordan brukerne selv og deres pårørende kan få større innflytelse over behandlingen og tjenestene som tilbys. Dette er utfordringer vi diskuterer i denne boken.
Den norske velferdsstaten er et ambisiøst prosjekt. Tjenestene som tilbys på ulike forvaltningsnivåer viser et komplekst, omfattende og intensivt bilde – der mennesker med ruslidelser og psykiske lidelser (etter hvert) er politisk prioriterte brukergrupper. Dette er ikke minst symbolisert ved uttrykket «den gylne regel», som sier at veksten i psykiske helsetjenester skal være større enn den som skjer for somatiske lidelser (
Samtidige rus- og psykiske lidelser betegnes vanligvis som ROP-lidelser. I Helsedirektoratets retningslinjer heter det at «mennesker med en ROP-lidelse har krav på å møte en helhetlig helsetjeneste som er godt samordnet, preget av kontinuitet og med helhetlige pasientforløp som ivaretar god behandlingskvalitet, uansett hvem som har ansvar for de enkelte deler av tjenesten» (2012, s. 89). Men da
Å utvikle tjenester til ROP-brukere er en vanskelig og kompleks utfordring i den moderne velferdsstaten – det som er betegnet som et eksempel på
I denne boken tar vi utgangspunkt
Dette innebærer at vi anser utviklingen av tiltak og tjenester som er relevante for mennesker med ROP-lidelser som et politisk, organisatorisk og faglig «felt». I siste instans er det et politisk ansvar å sikre gode tjenester for pasientgruppen. De organisatoriske rammene for dette feltet er skapt gjennom komplekse prosesser der nasjonale politiske myndigheter legger rammene, men der lokale prosesser (i helseforetak, kommuner, utdanningsinstitusjoner osv.) påvirker organisasjons-, styrings- og ledelsesformer – og i siste instans også det faglige arbeidet og de ressurser som møter den enkelte bruker i sin hverdag. Vi studerer dette feltet med utgangspunkt i lokale utviklingsprosesser og de nasjonale og regionale rammer som etableres for denne utviklingen. Følgelig er det forholdet mellom politikk, organisering, fagkompetanse og arbeidsformer som er vårt hovedanliggende. Vårt perspektiv er forvaltnings- og organisasjonsteoretisk, der vi ser på styring og organisering i politikk- og arbeidsfeltet rus og psykisk helse. Vi tar utgangspunkt i de politiske, organisatoriske og
I boken er vi opptatt av generelle utviklingslinjer for utformingen av tjenestefeltet som legger rammene for det daglige arbeid i de lokale tjenestene. Vi vil peke på tre utviklingstrekk som har fått økende betydning de siste par tiårene i denne sammenheng ved å legge premisser for tjenesteutviklingen:
Utviklingen mot større vektlegging av lokale, i hovedsak kommunale, tjenester gjenspeiler også en faglig utvikling av tjenestefeltet – fra en psykiatrisk medisinsk modell til en psyko-sosial og sosiologisk modell. Derved innebærer desentralisering også en flerfoldig utviklingslinje – en forvaltningspolitisk utvikling der kommuneinstitusjoner blir viktige aktører, og en faglig-vitenskapelig utvikling der de lokale tjenestene i økende grad etableres på grunnlag av et mer selvstendig (ikke-medisinsk) kunnskapsgrunnlag. Til sammen gir dette ikke bare grunnlag for å studere hvordan tjenestene utvikles lokalt, men også å forstå de faglige begrunnelsene som legitimerer denne utviklingen.
Likevel er heller ikke samordningsbegrepet entydig – det dekker en rekke ulike tiltak på både system-, organisasjons- og relasjonsnivå. Og det omfatter både samhandling og samarbeid, endringer i strukturelle rammebetingelser, og organisatoriske løsninger som iverksettes innenfor
Utgangspunktet for boken er todelt: behovet for å utvikle tilnærminger til tjenestene som legger vekt på å forbedre livskvaliteten for mennesker med ROP-lidesler, og behovet for å utvikle en omfattende, integrert tjenestetilnærming for å håndtere brukernes behov. Brukerne har behov for en rekke tjenester og omfattende støtte med tanke på å håndtere et fragmentert og ukoordinert tjenestetilbud (
Vårt prosjekt dreier seg derfor om å analysere hvordan nasjonal politikk for integrerte tjenester og lokale tjenester kan organiseres for å fremme integrerte tjenester til mennesker med samtidige ruslidelser og psykiske lidelser, samt hvilke faktorer som fremmer eller hindrer slik integrering. På denne bakgrunn er den overordnete problemstillingen som har fungert som en ramme for forskingsarbeidet:
Følgende delspørsmål har styrt arbeidet:
Hvilke tjenester anses å være relevante for gjennomføring av politikken? Hvordan er de regulert, finansiert og hvor er de lokalisert?
Hvordan er tjenestene organisert?
I hvilken grad og hvorfor er tjenestene organisert i samsvar med mål om å skape integrerte tiltak og tjenester for brukerne?
Hvordan er samarbeidet mellom ulike tjenester?
Disse spørsmålene danner også rammen for disponering av bokens ulike bidrag.
Boken er delt i tre deler, samt to introduksjonskapitler og et oppsummerende kapittel der resultatene av de ulike delstudiene boken refererer til, blir drøftet på et overordnet nivå. Hvert av kapitlene er selvstendige arbeider. Her inngår teoretiske perspektiver og analytiske begreper sammen med konkrete eksempler og mer deskriptive sammenfatninger av utfordringer og løsninger i de kommunale tjenestene. I kapittel 2 gir Bjørkquist og Ramsdal først en oversikt over ROPIT-prosjektet som mange av bokkapitlene har sin faglige forankring i. Det inkluderer en presentasjon av det innsamlede datamateriale i prosjektet som også bokens bidragsytere benytter på ulike måter i sine analyser. Videre redegjøres det for metodisk grunnlag og teoretisk forankring, da særlig institusjonelle organisasjonsteorier. Dette inkluderer en drøfting av hvordan slike teoretiske inntak kan belyse endringsprosesser på det politikk- og tjenestefeltet som ROP-brukerne møter. Med utgangspunkt i disse perspektivene beskriver vi noen grunntrekk ved de endringsprosessene som er skissert innledningsvis, som desentralisering og fremveksten av lokalbaserte tjenester, fagutvikling med vekt på brukerperspektiv, og utfordringene som møter tjenestene i forhold til mål om samordnete og helhetlige tjenester. Et viktig poeng er at utviklingsprosessene har relativt klare implikasjoner når det gjelder hva en ikke ønsker skal kjennetegne tjenestetilbudet, men i praksis åpner opp for en langt mer utydelig ramme for hvordan tjenestene skal struktureres. Dette blir videre diskutert i henholdsvis kapittel 4 og 5.
Denne delen omhandler overordnet nasjonal politikk for rus og psykisk helse. Vi retter søkelyset mot hvilke utfordringer og dilemmaer denne
I kapittel 3 tar Løken for seg de mer spesifikke utfordringene det innebærer når en skal sikre deltakelse av brukere, her betegnet som tjenestemottakere, og pårørende i forskningsprosjekter som det foreliggende. Norges forskningsråd og sentrale norske forskningsinstitusjoner stiller krav til brukerinvolvering i forskningsprosjekter. Dette kravet må ses som en del av den generelle tendensen til at brukerperspektiver skal ivaretas også i tjenestene, men innebærer noen utfordringer knyttet til brukernes livssituasjon. Kapittelet gjennomgår kunnskapsstatus knyttet til deltakelse av tjenestemottakere og pårørende i ROP-feltet. Deretter gjennomgår forfatteren egne erfaringer fra forskningsprosjektet, da særlig prosessene for å rekruttere brukere og pårørende. Basert på erfaringer med utfordringer og løsninger diskuterer forfatteren mer prinsipielt hvilke grep som kan sikre identifisering, utvelgelse og gjennomføring av datainnsamling i prosjekter som innbefatter brukerdeltakelse. Forfatteren benytter autoetnografisk analyse. Metoden trekker frem betydningen av respekt for deltakernes autonomi og integritet samt forskerens refleksive holdning i gjennomføringen av datainnsamlingen.
Kapittel 4 tar for seg de statlige reformene som i særlig grad påvirker psykisk helse- og rusfeltet i dag. Ramsdal tar for seg utformingen av noen av de opptrappingsplanene som har vært lansert på feltet de siste tiårene knyttet til studiet av det vi betegner som «reformdesign». Reformdesign omfatter kombinasjonen av styringsinstrumenter som forutsettes å endre feltet lokalt. Dette danner grunnlag for å besvare deler av den overordnede problemstillingen i prosjektet, om hvordan politikken er strukturert. Da velferdsstaten var under oppbygging, strukturerte politikerne statlige reformer på en radikalt annerledes måte enn i de siste tiårene. Her er overgangen fra «government»-styring til «governance»-styring sentralt. Basert på dokumentstudier knyttet til de statlige rus- og psykisk helsereformene er påstanden at en slik overgang i styringsformene har funnet sted, særlig når det gjelder bruken av økonomiske og organisatoriske virkemidler. Dette innebærer at mens statlige mål og ambisjoner er store på brukernes vegne, er lokale beslutningsorgan i
Kapittel 5 tar for seg brukerperspektivets betydning for organisering av tjenestene. Samtidig som det er et klart mål, er implikasjonene for organisering av tjenestene lite fokusert. Ramsdal og Bjørkquist gjennomgår først de siste tiårenes «omsorgsideologiske» perspektiver, som legger vekt på styrking av brukernes interesser: «normaliseringsparadigmet», «empowerment-/mestrings-perspektiv», og «recovery»-perspektivet. I tillegg diskuteres det rådende perspektivet for norsk helsepolitikk – «pasienten først». Disse perspektivene overlapper til en viss grad, men har ulike konsekvenser for styring og organisering av tjenestetilbudet. Kapittelet diskuterer hvordan organisatoriske og strukturelle problemstillinger er erstattet (eller supplert) med et mer individualistisk perspektiv på enkeltbrukernes behov, men med uklare og til dels kontroversielle implikasjoner for tjenestefeltet som helhet. Spørsmål som diskuteres er hvordan tjenestene og andre lokale beslutningstakere ivaretar styringspolitiske hensyn, og i hvilken grad og hvordan brukerne er tjent med denne utviklingen.
I kapittel 6 er temaet et tiltak innenfor rammen av statlig styring med tjenestene basert på brukerperspektiv: helse- og omsorgslovens bestemmelser om retten til individuell plan og koordinatorfunksjonen knyttet til denne. Hansen problematiserer hensiktsmessigheten av slike lovpålagte krav om planer når individuelle planer i liten grad blir benyttet for ROP-brukere (og andre brukergrupper) lokalt, og stiller spørsmål om ikke det primært er ved å gi brukere tilgang på en tjenesteyter som ivaretar koordinering av tiltak og tjenester at en kan komme nærmere mål om at brukerne kan påvirke de tjenestene som tilbys.
Del 2 tar for seg endringsprosesser innen organisasjons- og ledelsesformer i de kommunene som har deltatt i prosjektet. Utgangspunktet her
I kapittel 8 tar Hansen for seg særpreg ved organisasjons- og arbeidsformer i rus- og psykisk helsefeltet i en liten kommune. Arbeidet er preget av nærhet mellom tjenesteytere og tjenestemottakere, og en fleksibel og pragmatisk tilnærming både innad i tjenestene og i relasjonen til kommunens øvrige tjenester. Samtidig har geografisk avstand betydning, og noen spesialisttjenester fremstår i praksis som relativt utilgjengelige for brukerne, noe som blant annet innebærer at kommunen har trukket seg fra deltakelse i ACT-teamet i regionen. I kapittel 9 tar Fineide, Løken og Haug for seg en mellomstor bykommune, der historisk nedfelte skiller mellom rus- og psykiske helsetjenester fremdeles preger arbeidet til tross for strukturelle tiltak, blant annet sammenslåing av tjenesteområdene. Forfatterne undersøker hvordan det tilrettelegges for både formell og uformell samordning internt i psykisk helse- og rustjenester og mot de andre virksomheter i kommunen. Kapittelet peker på hvordan profesjonenes koordinatorfunksjoner og felles drift av et aktivitetssenter
De tre neste kapitlene omhandler noen av de tjenestene som er aktuelle for ROP-brukere. Dette er særlig tilfelle for spørsmål om å finne hensiktsmessig bolig og arbeid, men for mange er også kriminalomsorgen et viktig tilbud i skjæringsflaten mellom soning og tilbakevending til lokalsamfunnet. I kapittel 11 tar Hansen for seg boligspørsmålet, der studier av den statlige politikken for boligsosialt arbeid gjennomgås, før strategier for å ivareta denne politikken på lokalt nivå studeres i et prosessperspektiv: hvordan en definerer boligbehov, tildelingsprosesser og kopling til andre relevante tjenester. Et hovedpoeng er at disse prosessene – som en refleks av særtrekk ved de kommunene som er studert – er svært ulike. Men samtidig har utfordringene knyttet til brukernes boligtilbud mange likhetstrekk. Tildeling av tilrettelagt bolig er en særlig utfordring, blant annet fordi mange brukere ikke klarer å fungere adekvat i de boligene de disponerer. Det er også begrenset samarbeid mellom de tjenestene som yter tjenester til brukerne. En løsning er derfor å organisere en tjeneste som har et helhetlig ansvar for både tildeling og tjenesteyting til disse brukerne.
I kapittel 12 tar Fugletveit for seg hvilken betydning arbeid og aktivitet har for å skape en meningsfull hverdag for ROP-brukere, med særlig vekt på rusfeltet. Kapittelet er i sin helhet basert på intervju med brukere. Studien er inspirert av analysetradisjonen symbolsk interaksjonisme, der fortolking av mening er sentralt. En av konklusjonene er at å benytte arbeid som del av et behandlingsopplegg er utfordrende, blant annet fordi arbeidet ofte ikke er tilpasset brukerens situasjon og at det er utfordringer med hensyn til at brukere skal integreres på lik linje med øvrige ansatte på arbeidsplassen.
Kapittel 13 tar for seg oppfølging av ROP-brukere under og etter soning i fengsel. Her dreier det seg særlig om tilrettelegging av innholdet i soningsperioden for å ivareta mål om at domfelte etter soning skal være bedre i stand til å leve et liv uten kriminalitet – i tråd med intensjonene for den statlige kriminalitetspolitikken. I kapittelet gjennomgår Hansen ulike strategier som benyttes for å skape et helhetlig tilbud til ROP-brukere i fengsel, og samhandling med kommunale tjenesteytere. Oppmerksomheten rettes mot kriminalomsorgens og kommunale tjenesteyteres synspunkter på utfordringene med samarbeidet, og konkluderer med at tiltak i kriminalitetsomsorgen fremstår som oppdelte, og at verken kriminalitetsomsorgen eller helse- og velferdstjenestene legger opp til samarbeidslæring – noe som gjør samarbeid mellom de ulike profesjonsgruppene vanskelig.
I det siste kapittelet, kapittel 14, gir redaktørene en sammenfattende analyse. Med utgangspunkt i de spørsmålene som forskningsprosjektet ROPIT stiller, settes de utfordringene som er identifisert i kapitlene foran i sammenheng med de analytiske perspektiver som er presentert i kapittel 2. Her er det viktigste poenget at det – til tross for politisk og faglig vilje, og mange organisatoriske grep som peker i riktig retning – fremdeles er store utfordringer med å etablere integrerte, helhetlige tjenester for mennesker med rus- og psykiske lidelser.
This chapter provides an overview of the ROPIT project on which many of the book’s chapters rely. Firstly, we give a brief account of the theoretical perspectives behind the common basis of the chapters, especially institutional theory. We discuss how these perspectives may shed light on the processes for change within the policy and service field that people with addiction and mental health issues encounter. We then describe some characteristics of these transformative processes outlined in the first chapter, such as decentralization and the emergence of locally based services, professional development with an emphasis on user perspectives, and the challenges facing the services in relation to goals for coordinated and integrated services. An important point is that the development processes have relatively clear implications with regard to what one does not want to characterize the services, and in practice open up a far more unclear framework for how to structure the services. Secondly, the ROPIT project is described in greater detail. Finally, the method and data material of the ROPIT project, which the book’s contributors also use in their analyses, are presented.
Som nevnt i kapittel 1 i denne antologien, er det en utfordring å skape helhetlige tjenester for mennesker med samtidige rus- og psykiske lidelser. Dette kan skyldes flere forhold, for eksempel at kunnskapsgrunnlag
Disse mulige forklaringene på de utfordringene denne brukergruppen står overfor, peker på usikkerhet knyttet til hvordan en skaper gode tjenester gjennom organisering. Når en tenker på at en i våre dager er særdeles opptatt av å etablere sikre, evidensbaserte kunnskaper om hvordan helse- og velferdssektoren skal organiseres, er det påfallende at en ikke har lyktes i å finne organisasjonsløsninger som kan anbefales på generelt grunnlag om organisering av disse tjenestene.
I 2012 ble Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten bedt om å gi en oversikt over effektene av lokale tiltak for å organisere tjenester for mennesker med psykiske lidelser (
Fra vårt synspunkt er denne konklusjonen ikke overraskende. Den viktigste grunnen er at det dreier seg om tjenester som er innbakt i historiske og kontekstuelle sammenhenger særegne for det enkelte land, og som derfor krever at organisasjonsløsningene må tilpasses kjennetegn både ved brukerne og det forvaltningssystemet disse løsningene skal virke innenfor.
Til tross for et usikkert kunnskapsgrunnlag for organisering av tjenestene, har det blitt tatt en rekke politiske initiativ for å styrke tjenestetilbudet og endre organisasjons- og styringsformer i feltet. Dette må ses i sammenheng med at psykiske plager og lidelser, gjerne sett i sammenheng med ruslidelser, er et omfattende samfunnsproblem som må
Likevel er rus- og psykiske lidelser som
Behovet for helhetlige analyser, forankret i forvaltnings- og organisasjonsteoretiske perspektiver, vil kunne bidra til å bøte på disse utfordringene. Flere forskere knyttet til fagmiljøet ved mastergradutdanning i samordning av helse- og velferdstjenester ved Høgskolen i Østfold har over lengre tid studert reformer og tjenester innenfor rus- og psykisk helsefeltet. Dette har dreid seg om analyser av endringsstrategier i regionale tjenestesystem, om relasjoner mellom kunnskap og politikk på rus- og psykisk helsefeltet, evalueringer av nasjonale reformer og utprøving av nye organisasjons- og arbeidsformer. Disse analysene danner utgangspunktet for det prosjektet som er grunnlaget for denne boken: det såkalte ROPIT-prosjektet («Integrerte tjenester for mennesker med samtidige rus- og psykiske lidelser»). I de påfølgende kapitler er de kunnskapene som er tilegnet gjennom tidligere studier av feltet sett i sammenheng med dette prosjektet. Noen av kapitlene, særlig kapittel 6, 7, 11 og 13, trekker på data fra noen av de studiene som ligger utenfor ROPIT-prosjektets ramme. Men hovedsaken er likevel kunnskap vi har fått gjennom arbeidet i ROPIT-prosjektet, som alle forfatterne som har skrevet kapitler her, har vært tilknyttet.
Det fagmiljøet som denne boken springer ut av, har noen felles grunnlag: For det første er vi opptatt av å ivareta og utvikle kunnskap om feltet basert på en helhetlig forståelse. Dette betegner vi som et systemisk perspektiv på tjenestene, og målet er å først vise hvordan
For det andre er våre analyser forankret i moderne organisasjonsteorier – først og fremst såkalte
Et aspekt ved å presentere disse perspektivene og organisasjonsteoretiske rammene er at også forskningen om hvordan en skal organisere slike tjenester er hevdet å være like fragmentert som tjenestene selv. Mange studier tar for seg enkelttiltak, behandlingsformer og terapier, og i den grad en er opptatt av organisering, dreier det seg som oftest om avgrensete tema. Den klassiske RCT-baserte forskningen går i retning de temaene som er nevnt her. Samspillet (eller manglende samspill) mellom politiske rammebetingelser og reformer, de forvaltningspolitiske rammene tjenestene arbeider innenfor, og de organisatoriske kjennetegn ved ulike tjenester sett i sammenheng, er sjelden gjenstand for forskning. Det gjelder innenfor kommuner, spesialisttjenester/helseforetak, og mellom
Å skape et «helhetlig» bilde av tjenestesystemet er ikke enkelt. I et slikt perspektiv vil verdier, mål, virkemidler for drift og endring i tjenestene oppfattes som maktfordeling mellom politiske myndigheter, faglig-profesjonelle aktører, forvaltningsnivåer, brukere og andre interessenter. Samtidig kan en se at betydningen av systemiske perspektiver har endret seg noe, i hvert fall i formell forstand på et overordnet nivå, slik ideen om å studere «helsesystemet» i et land, som er et initiativ fra Verdens helseorganisasjon, kan være et eksempel på.
I innledningskapittelet foran viste vi til at rus- og psykiske helsetjenester kjennetegnes av tre utviklingstrekk:
Når kommunene får et stadig større ansvar for flere brukergrupper, og for brukere som har komplekse og langvarige behov, får det store konsekvenser for kommunene hvilke utfordringer spesialisthelsetjenestene står i og hvordan de løser sine oppgaver. Hvordan kommunene møter og erfarer disse risikopunktene blir diskutert i denne boken. Samordning og samarbeid i tjenestene krever integrasjon på to dimensjoner: på den vertikale aksen mellom spesialisttjenester og kommunale tjenester, i tillegg
Det konkrete utgangspunktet for kapittelet er den omfattende litteraturen om «mental health reforms» som i hovedsak har konkludert med at psykiske helsereformer er stadig mer nødvendige, men ikke har endret praksis i nevneverdig grad, stort sett basert på studier i USA, Canada, Storbritannia og enkelte andre europeiske land. Denne litteraturen er opptatt av at finanspolitiske hensyn, det vil si innsparinger, har spilt en viktig rolle for reformarbeidet ved å kunne samvirke med de-institusjonaliseringsprosesser.
I sin klassiske tilnærming har institusjonelle organisasjonsteorier lagt vekt på at etablerte rutiner, vaner og verdier er bygget inn i eksisterende organisasjoner, og derved gir organisasjoner et relativt stabilt preg. Etter hvert har institusjonell organisasjonsteori blitt mer opptatt av dynamikken mellom stabilitet og endring – om hvordan endringer skjer innenfor relativt stabile rammer, og hvordan stabile trekk kan gjenkjennes der det tilsynelatende skjer endringer (
Vi har innledningsvis benyttet begrepet «rus- og psykisk helsefeltet» som en fellesbetegnelse på de tjenestene vi studerer. Feltbegrepet er imidlertid ikke selvforklarende. Innenfor institusjonelle organisasjonsteorier dreier det seg om at aktører på et område deler noen grunnleggende ideer om organisasjons- og arbeidsformer, men for øvrig kan ha ulik forståelse og motstridende interesser knyttet til sitt engasjement i feltet. Vi er opptatt av de endringsprosesser som påvirker lokal tjenesteutvikling for ROP-brukere. Det innebærer at vi ser på organisasjons- og styringsformer i et dynamisk perspektiv, og som de ulike kapitlene vil vise, er feltet i stadig utvikling. Dette skjer dels gjennom nasjonale statlige reformer og beslutninger om enkelttiltak, og dels ved lokale omorganiseringsprosesser.
Vi oppfatter disse teoretiske inntakene knyttet til systemiske perspektiver og institusjonelle organisasjonsteorier som fruktbare grunnlag for de analysene vi foretar i boken. Rus- og psykisk helsefeltet har ulike historiske grunnlag. Feltet har vært delt av organisatoriske, faglige og politiske skillelinjer som har etablert ulike fagtradisjoner og rekrutteringsgrunnlag og vært opptatt av sine respektive særpreg. De endringsprosessene vi studerer, finner sted i skjæringspunktet mellom tradisjon og fornyelse. De nasjonale mål om integrering og samordning i lokale tjenester er krevende å gjennomføre, nettopp fordi institusjonaliserte normer, verdier og tradisjoner er segmentert i ulike organisasjoner – blant annet gjenspeilet i at brukerne har vært kanalisert gjennom to ulike systemer. Vi vet at de endringsprosessene som initieres, må gjennomføres ved at lokale aktører tolker nasjonale krav og forventninger og har rom for ulike strategier i iverksettingen av disse kravene og forventningene. Slik vi ser det er det derfor viktig å vise hvordan nasjonale politiske mål og strategier, for eksempel manifestert i reformer og opptrappingsplaner, møter lokale
Forskningsprosjektet ROPIT, som boken bygger på, er finansiert av Norges forskningsråd. Det startet opp i januar 2018 og avsluttes desember 2021. Prosjektet har som mål å gi bedre forståelse av utfordringene og mulige organisatoriske innovasjoner for å forbedre tjenestetilbudet for mennesker med sammensatte og komplekse behov, her eksemplifisert med mennesker med samtidige ruslidelser og psykiske lidelser. Det innebærer at prosjektet tar utgangspunkt i organisasjonsteoretiske perspektiver for å analysere hvordan ulike former for samordning skjer, og om endringer i tjenestene bidrar til fragmentering eller integrering av tjenester til mennesker med sammensatte og komplekse behov. Formålet med studien er å utvikle kunnskap som forskningsfeltet kan bygge videre på og som ledere, tjenesteytere og studenter kan anvende og overføre til egen praksis, og som også kan bidra til utvikling av tjenestene og helse- og velferdssektoren mer generelt. Det innebærer en vektlegging av forholdet mellom nye organisasjonsformer, organisering av arbeid, ansattes arbeidsbetingelser og kvalitet i tjenestene.
De overordnete målene for disse tjenestene kan syntetiseres slik: Det dreier seg om å skape likeverdige tjenester for brukerne, at det skal bli bedre samhandling mellom de ulike deler av tjenesteapparatet, at brukerperspektiver skal ha større innflytelse på utformingen av tjenestene, at tjenestene skal bli mer lokalbaserte, og at de skal bli basert på dagens kunnskaper om effektive tjenester, tiltak og behandlingsformer (
I prosjektet har vi tatt utgangspunkt i de mål og krav til økt samhandling som er formulert i ulike nasjonale styringsdokumenter, planer og veiledere. Vi har særlig undersøkt hvordan kommunene ivaretar anbefalinger om samhandling i den nasjonale faglige retningslinjen IS-1948
Den nasjonale politikken på feltet har i stor grad dreid seg om å sikre at ulike aktører i ulike forvaltningsnivå iverksetter lokale tiltak som ivaretar disse målene. Det er grunn til å peke på at det har vært og er stor grad av politisk enighet om de nasjonale mål og ambisjoner om bedre samhandling i tjenestesystemet. Det er også stor grad av enighet om virkemidlene som bør benyttes, men det er erkjent at det er mange utfordringer når det gjelder å realisere disse målene. Så hvorfor representerer da likevel koordinering og samarbeid så store utfordringer for ROP-brukere når det kommer til den praktiske virkelighet?
Fragmenterte tjenester fortsetter å være en utfordring både på kommunalt nivå og i spesialisthelsetjenesten, og ikke minst i grenseflatene mellom disse tjenestene. Man kan spørre seg om det ikke prioriteres, verken i systemet eller av tjenesteyterne. Eller prioriteres det av noen tjenesteytere; noe som krever en viss autonomi og kompetanse hos tjenesteutøverne?
Studien som de fleste kapitlene i boken bygger på, omfatter ulike analysenivåer innenfor rus- og psykisk helsefeltet. Det inkluderer hvordan den overordnete nasjonale politikken på feltet er utformet, hvordan tjenestene er strukturert, samt brukernes erfaringer med tjenestene. På lokalt nivå studerer vi tjenestetilbudet for målgruppen i tre kommuner og deres erfaringer med spesialisttjenestene. Vi har kartlagt hvordan tjenestetilbudet utvikles, problemene målgruppen står overfor i møtet med tjenestene, hvilke organisatoriske løsninger som er etablert og hvilke innovative løsninger som er under utvikling.
Vi har benyttet flere metodiske tilnærminger i ROPIT-prosjektet som har frembrakt det empiriske materialet de fleste av kapittelforfatterne benytter i sine respektive analyser. Dette inkluderer et felles utgangspunkt i forskningsdesign som beskrives nedenfor, etterfulgt av en beskrivelse av kommunene som inngår i prosjektet, utvelging informanter, gjennomføring av et seminar med gruppeintervjuer, intervjuer med brukere og ansatte og møter med ansatte og ledere i kommunene. I tillegg har vi gjennomgått en rekke dokumenter om rus- og psykiske helsetjenester – både nasjonalt, regionalt og i de aktuelle kommunene.
De utviklingstrekkene vi har presentert foran, innebærer at våre analyser har tatt utgangspunkt i lokale prosesser for å endre tjenestene og de rammebetingelsene som statlige myndigheter og spesialisttjenestene legger for de lokale endringsprosessene. Når kommunene får et stadig større ansvar for flere brukergrupper, og for brukere som har komplekse og langvarige behov, får det store konsekvenser for kommunene, men også for hvilke utfordringer spesialisthelsetjenestene står i og hvordan de løser sine oppgaver. Hvordan kommunene møter og erfarer disse utfordringene blir diskutert i denne boken. Det forskningsdesignet vi har benyttet, tar utgangspunkt i at samordning og samarbeid i tjenestene krever integrasjon på to dimensjoner: på den vertikale aksen mellom spesialisttjenester
Bokkapitlene er i stor grad basert på forskning i de tre kommunene som alle var med som samarbeidspartnere i ROPIT-prosjektet. Kommunene varierer i størrelse, organisering av tjenester og tjenestekompleksitet. Storbykommunen (ca. 50 000 innbyggere) og den mellomstore kommunen (31 200 innbyggere) representerer komplekse servicesystemer i urbane områder, mens den lille kommunen (3600 innbyggere) representerer et mindre komplekst servicesystem i et mindre sentralt område. I den lille kommunen er tjenestene til målgruppen organisert i ett team. Den mellomstore kommunen har en enhet som inkluderer både psykisk helse- og rustjenester. Tjenestene er imidlertid delt inn i to seksjoner, hver med egen mellomledelse og budsjett. Da prosjektet startet, hadde den store kommunen organisert psykisk helse- og rustjenester hver for seg som forskjellige enheter med egne budsjetter. Tjenestene ble slått sammen omtrent midtveis i prosjektperioden. Storbykommunen har en relativt høy andel mennesker med samtidig rus- og psykiske lidelser.
Data er samlet inn ved intervjuer, dokumenter og møtedeltakelse. Nedenfor følger en redegjørelse for dette felles datasettet.
Forskere og deltakere fra de tre kommunene møttes først gang i en oppstartkonferanse våren 2018 hvor prosjektet og prosjektdeltakerne ble presentert. Hovedhensikten var å gi kommunene mulighet til å gi en oversikt over hva de så på som viktige forhold til knyttet til tjenester til mennesker med samtidige rus- og psykiske lidelser. Det bidro med bakgrunnskunnskap som grunnlag for forståelse av de ulike kontekstene som ansatte og ledere tjenestene befinner seg i.
Høsten 2018 arrangerte vi et heldagsseminar med deltakere fra alle tre kommunene. Hensikten var å samle ansatte og ledere fra de tre kommunene slik at de kunne dele erfaringer samtidig som vi gjennomførte
Ledere fra de tre kommunene utgjorde én gruppe og deltok i seminarets første halvdel, inkludert uformelle samtaler under lunsj. Målet med å intervjue lederne i en gruppe for seg, var å diskutere noen overordnede spørsmål på tvers av de tre fellestjenestene. Temaene var: utfordringer og suksesshistorier, samarbeid med spesialisthelsetjenestene, faglige perspektiver som styrer tjenestene og hvordan det jobbes med å iverksette dem i praksis, og til slutt hvordan de arbeidet med å iverksette statlige føringer lokalt.
Gruppene med tjenesteytere ble organisert med forskjellige gruppesammensetninger for de to øktene på seminaret. I den første økten ble alle deltakerne (sykepleiere, sosialarbeidere og fagarbeidere) delt inn i tre grupper ut fra hvilken kommunene de jobbet i. Målet var å få kunnskap om hvordan tjenesteyterne i hver kommune opplever tjenestene de tilbyr til mennesker med samtidige rus- og psykiske lidelser. Gruppene ville således være forskjellige fra hverandre, men medlemmene i gruppen hadde en felles arbeidskontekst som gjorde det mulig for oss å sammenligne på tvers av gruppene (kommunene) (
I den andre økten ble deltakerne igjen delt inn i tre grupper, men denne gangen var gruppene satt sammen av en til to deltakere fra hver av kommunene. Denne sammensetningen gjorde det mulig for de ulike aktørene å utveksle synspunkter på tvers av kommuner og organisasjoner, og dermed skape en noe annen gruppedynamikk fra den første intervjurunden (
Videre har vi gjennomført møter og gruppeintervjuer i alle kommunene med deltakere fra både psykiske helsetjenester og tjenester for rusoppfølging. I tillegg har vi møtt ledere og teamledere som er ansvarlige for tjenester til mennesker med samtidig avhengighet og psykiske problemer i alle tre kommunene. Her har vi diskutert organiseringen av relevante tjenester, inkludering og avgrensning av målgruppen, omfang og utfordringer. Sammen med dokumenter som strategi og handlingsplaner og ulike oversikter over målgruppen, utgjør informasjon fra disse møtene bakgrunnsinformasjon. Der hvor de inngår som en del av analysen, er det diskutert spesielt i det enkelte kapittel.
Ledere i de ulike kommunene har valgt ut hvem som skulle delta på seminaret og i møter. Fra vår side var det et kriterium at ansatte samlet sett, teamledere og ansatte i førstelinjen, skulle ha tilknytning til både de psykiske helsetjenestene og tjenestene til mennesker med rusproblemer. Samtidig skulle deltakerne ha ulik profesjonsbakgrunn med tanke på at ulike perspektiver ble ivaretatt. De som ble rekruttert til seminaret, ble samtidig rekruttert til å delta i gruppeintervjuene.
Videre har vi intervjuet til sammen 13 brukere i de tre kommunene, fem i henholdsvis den minste og mellomstore kommunen og tre i storbykommunen. Brukerne ble rekruttert gjennom ledere og ansatte i tjenestene. Tema for intervjuene var hvilke tjenester de mottok, hvordan tjenestene har fungert med hensyn til tilgjengelighet og tilnærming til samtidig rus- og psykisk lidelse, koordinator eller kontaktperson, individuell plan og bolig.
I tillegg er en rekke nasjonale policy-dokumenter, veiledere og retningslinjer benyttet som bakgrunnsmateriale. Kommunale strategi- og handlingsplaner, budsjett og årsmeldinger utgjør også bakgrunnsmateriale for forståelsen av lokale utforming. Der hvor dokumentene utgjør en del av analysen, er analysestrategien redegjort for i de ulike kapitlene.
Ved siden av datamateriale fra ROPIT-prosjektet er antologien supplert med bidrag som bygger på annen forskning forfatterne har gjennomført
Det ble foretatt noen metodiske endringer underveis i prosjektet. Prosjektsøknaden la opp til at brukere og ansatte skulle involveres i deler av datainnsamlingen og analysen. Involveringen skulle sikres gjennom bruk av
The theme of this chapter is how to encourage service recipients and family caregivers to participate in research within the substance abuse and mental health field. The aim is to highlight the challenges in recruitment and participation in a qualitative social science study and to reflect on how these challenges can be addressed. This is done through autoethnographic methods. The data consists of own notes after meetings, telephone conversations and focus group interviews, in addition to email correspondence with relevant persons. The empirical material culminates in three main findings: “Traditional recruitment strategy”, “Recruitment via service recipients” and “Performing focus groups: Need for and willingness to adapt”. The challenges within the main themes are discussed using a reflective perspective. The challenges in the recruitment process were in contrast to the interest, motivation and goodwill shown by the participants during the data collection, hence the discussion is also critically oriented towards resource allocation and conditions for maintaining quality in the recruitment process.
Temaet for dette kapittelet er hvordan man sikrer forskningsdeltakelse av tjenestemottakere og pårørende innenfor grupper som er vanskelige å nå. I dette kapittelet befinner deltakerne seg i rus- og psykisk helsefeltet, og forskningen det skal rekrutteres til er en kvalitativ samfunnsvitenskapelig ph.d.-studie. Målet med kapittelet er å belyse hvordan vi kan rekruttere og sikre deltakelse i forskning og samtidig ivareta hensikten og målet for forskningen. Jeg stiller spørsmålet:
Brukerinvolvering skal sikre at det forskes på relevante temaer for tjenestemottakerne, og at nye og innovative løsninger er i tråd med deres behov. Dette gjenspeiles i forskningspolitiske krav til brukerinvolvering (
De fleste vil være enige i at man må lytte til de som «kjenner hvor skoen trykker» når målet er å forske på og utvikle helse- og velferdstjenester. Samtidig har tidligere forskning funnet faktorer som både muliggjør og hindrer en slik involvering (
Videre følger en presentasjon av kunnskapsstatus knyttet til rekruttering av tjenestemottakere og pårørende og gjennomføring av fokusgrupper. Deretter følger beskrivelse av metoden for kapittelet, presentasjon av studien som erfaringene er hentet fra, et empirisk narrativ og en diskusjon av det jeg identifiserer som utfordringene og hvordan man kan tilnærme seg disse.
Forskningsmengden innenfor rus- og/eller psykiske helsetjenester er stor, men det finnes færre artikler om hvordan tjenestemottakere og pårørende fungerer som deltakere i forskningen. Av det som finnes handler det meste om rekruttering til randomiserte kontrollerte studier og kliniske studier, og mindre om rekruttering og deltakelse innenfor kvalitativ samfunnsforskning og fokusgrupper (
Det er avdekket hindringer når det gjelder rekruttering av mennesker med rusavhengighet og psykiske utfordringer. Hindringene dreier seg om praktiske faktorer som transport til og fra møtestedet, mangel på belønning, språklige utfordringer, og/eller mer komplekse faktorer som opplevelse av stigma, mistillit til forskere, bekymringer knyttet til anonymisering/personvern og frykt for å oppleve forverring av sykdom (
En måte å forsøke å sikre etisk forsvarlige forskningsprosesser, er å etablere samarbeid om rekruttering og deltakelse med ansatte og ledere i helse- og velferdsfeltet som har en opparbeidet troverdighet og tillit hos deltakerne (
Fokusgrupper med tjenestemottakere som deltakere har vist seg velegnet når tjenester innenfor rus og psykisk helse skal studeres (
Fleksibilitet og sensitivitet er viktige elementer i en refleksiv holdning hos forskeren, noe som bør etterstrebes i alle ledd av forskningsprosessen (
For å besvare spørsmålet i dette kapittelet anvendes autoetnografi, som ifølge Baarts (2015) er når forskeren anvender egne tanker, følelser, erfaringer og reaksjoner til å forstå et spesifikt aspekt av egne erfaringer. Dette gir leseren tilgang til selve erfaringene. I dette kapittelet er erfaringene knyttet til rekruttering av tjenestemottakere og pårørende og gjennomføringen av fokusgrupper med disse deltakerne. Jeg anvender analytisk autoetnografi, som forbinder levd erfaring og bredere sosiale og kulturelle prosesser. Den analytiske orienteringen viser forbindelsen
Erfaringsnotatene jeg har skrevet gjennom rekrutteringsprosessen og gjennomføringen av datainnsamlingen til ph.d.-studien bidrar som datamateriale i dette kapittelet. Utdrag fra dette presenteres som et empirisk narrativ bestående av egne notater etter møter, telefonsamtaler og fokusgrupper i tillegg til e-postkorrespondanse med aktuelle personer. Relevans for problemstillingen styrte utvalget av erfaringsnotater og rekkefølgen på disse. I tillegg er utdragene de som best illustrerer rekrutteringsprosessens og datainnsamlingsprosessens utfordringer. Det empiriske materialet munner ut i tre hovedfunn: «Tradisjonell rekrutteringsstrategi», «Rekruttering via tjenestemottakere» og «Gjennomføring av fokusgrupper: behov for og villighet til tilpasninger». Erfaringsnotatene presenteres i kronologisk rekkefølge innenfor hvert hovedfunn.
Studien som erfaringene er hentet fra, er del av en ph.d.-studie hvor formålet var å studere kompetanse i kommunale helse- og velferdstjenester. Dette var en eksplorativ studie hvor det empiriske domenet befant seg i kommunale tjenester til mennesker med samtidig rusavhengighet og psykiske utfordringer. Det skulle rekrutteres tjenestemottakere og pårørende i tre norske kommuner. Inklusjonskriterieriene var at de på det daværende tidspunktet eller tidligere i livet hadde samtidig rusavhengighet og psykiske utfordringer, eller var pårørende, og at de hadde omfattende erfaring med de relevante tjenestene. De aktuelle gruppene av deltakere var godkjente i prosjektsøknaden til Norsk senter for forskningsdata (NSD), og det var innvilget dispensasjon fra taushetsplikten hos Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK). Jeg hadde også utformet skriftlige informerte samtykkeskjemaer.
Datainnsamlingsmetoden var fokusgrupper, med en semistrukturert intervjuguide. Som startskudd i fokusgruppeintervjuene var det planlagt at deltakerne skulle fullføre et ufullstendig utsagn. Dette skulle være en slags idemyldring som var enkel å forholde seg til, samtidig som det kunne generere mange relevante ideer for studien. Intervjuguiden for øvrig besto av ulike momenter innenfor kompetanse og tjenestelevering. Fokusgruppene skulle gjennomføres i deltakernes nærmiljø, for å eliminere ekstra kostnader i forbindelse med reising til og fra. De skulle vare fra 1–1,5 time totalt, og deltakerne fikk et gavekort på 300 kr som kompensasjon for deltakelsen.
April 2019: Jeg gjennomfører for tiden informasjonsmøter med de lederne i kommunene som fungerer som nøkkelpersoner i prosjektet. Et ledd i informasjonen er hvordan vi som forskningsgruppe belønner deltakelsen til tjenestemottakerne og pårørende, samt hvordan vi kompenserer for tiden ansatte og ledere hjelper oss med rekruttering og tilrettelegging. Et annet ledd er å beskrive inklusjonskriterier for deltakelse, fokus for studien og hva deltakelsen konkret innebærer. Den største kommunen deltar allerede i flere andre forskningsprosjekter. Til tross for et hektisk klima i tjenestene virker alle lederne positive til forespørselen, noe jeg er glad for.
Oktober 2019: I den minste kommunen involvert i studien går rekrutteringen lett og effektivt. Lederen uttrykker at de har et nært forhold til tjenestemottakerne og pårørende, og avtaler blir gjort uten at jeg må sende påminnelser underveis. Vi får bruke en time med en etablert samtalegruppe, og i forkant av det har jeg avtalt fokusgruppen med pårørende. I de to større kommunene går rekrutteringen av tjenestemottakere og pårørende sakte, og det er utfordrende. På grunn av geografisk avstand foregår kommunikasjonen på mail og telefon. Tiden går uten at jeg får respons på forespørslene, men etter noen måneder skjer det noe interessant.
Januar 2020: Rekrutteringen går sakte i den mellomstore kommunen! Jeg vurderer andre muligheter for tilgang til deltakere når jeg blir
Hei T,
Legger ved en liste av de vi har fått samlet sammen så langt. Har møtt vanskeligheter med å få noen pårørende interessert, til dags dato har vi bare en. I forhold til intervju med ansatte, tenker jeg vi bare finner en dato noen uker frem, så finner jeg ansatte til dette.
Tjenestemottakere som er interessert: 5, pårørende: 1.
Jeg takker for jobben han har gjort og tar kontakt med de foreslåtte personene. Endelig er det fremgang i rekrutteringen.
November 2019: Prosjektlederen i ROPIT har fått kontakt med ei kvinne som vil delta. Kvinnen fortalte at kontaktpersonene hennes i kommunen hadde vurdert henne som for syk til å delta i forskningen. Dette var hun ikke enig i, og tok kontakt med prosjektleder selv. Jeg bestemmer meg for å sende henne en mail.
Utdrag fra mail 21. november 2019:
N: |
Så bra, jeg stiller:) Jeg kan høre med andre men kan du sende meg en kort og enkel tekst om hva det gjelder så kan jeg sende den ut til bekjente som kan være aktuelle? Ikke bruk for komplisert/faglig språk bare – da mister jeg de med en gang;) |
Meg: |
Så flott! Jeg har et dokument her som jeg har revidert. Hva syns du om det? Er den enkel nok eller er det noe språkmessig som burde endres? Og tusen takk! |
N: |
Ser VELDIG bra ut! Skal jeg bare sende ut? |
Meg: |
Ja, veldig gjerne ☺ Tusen hjertelig takk!! |
N: |
Bare hyggelig! Hvor mange trenger du? |
Meg: |
Deg og fire til. Den kan også deles ut til pårørende hvis du/dere har mulighet til det. Trenger en gruppe med fem pårørende også. |
N: |
Skal se om jeg nå kan skaffe fire på rappen. Jobber på en arbeidsplass med bare tidligere rusavhengige som ansatte. Skal sjekke med alle:) |
Meg: |
Det høres helt supert ut! |
Mandag 25. november: |
|
N: |
Da skal du ha fått minst to meldinger fra to her fra jobben om det stemmer? Trenger du fortsatt to til? Om vi får alle fra min jobb kan vi nok låne møterom her evt. |
Nå har snøballen for alvor begynt å rulle. For en ressurs N er! Jeg kunne ikke klart dette uten henne. Hun får et ekstra gavekort som belønning for innsatsen. Jeg har fått øynene opp for rekruttering via tjenestemottakere.
22. april 2020: På grunn av pandemi har jeg måttet finne andre måter å innhente data på. De resterende fokusgruppene med tjenestemottakere og pårørende gjennomføres derfor som individuelle telefonintervjuer. Det er med blandede følelser og forventninger jeg avgjorde dette. I dag har jeg gjennomført det siste telefonintervjuet. Det er en mannlig pårørende som deler mye kunnskap og erfaring. Siden nøkkelpersonene i denne kommunen ikke fikk tak i noen pårørende, har jeg måttet få tak i disse selv. Snøballmetoden har vært min venn igjen! Hver gang jeg har intervjuet en tjenestemottaker har jeg erfart at de snakker mye om sine pårørende. Jeg har derfor grepet muligheten og spurt om ikke denne pårørende ville vært interessert i å delta i intervju, og samtlige har sagt ja. Jeg er overrasket over hvordan personer som aldri har sett meg og som ikke kjenner meg er villige til å dele så mye. Mannen i det siste intervjuet uttrykte riktignok flere ganger at han syns at problemstillingen er viktig å besvare, og at når noen inviterer han til å dele sine erfaringer, så gjør han gjerne det. Jeg undrer meg over kontrastene i den krevende rekrutteringsprosessen og engasjementet og interessen både tjenestemottakerne og de pårørende viser i intervjuene.
Desember 2019: For at jeg skal få erfaring med fokusgruppeprosessen og intervjuguiden har kollegaene mine i ROPIT velvillig stilt opp som deltakere til pilottesting. Utsagnet som skal fullføres som idemyldring i starten av intervjuene er formulert lettfattet og åpent, slik at det gir muligheter for stor variasjon i svar. Utsagnet er: «For å skape helhetlige tjenester må de som yter tjenestene være i stand til …» Kollegaene mine forsker på organisering av tjenester, så jeg hadde en forventning om hva de kom til å svare. Forventningene innfridde ikke. De inntok roller som tjenestemottakere og pårørende, og svarene de ga handlet i stor grad om at de ansatte måtte ha tid til dem, vise respekt, være imøtekommende, gi håp osv. Underveis var jeg usikker på svarenes relevans for problemstillingen. Som moderator i gruppa kunne jeg styre deltakerne inn mot ulike former for kompetanse (for eksempel ferdigheter og kunnskap). Dette gjorde jeg, og fikk etter hvert svar som handlet om samarbeid og kommunikasjon. Tanker i etterkant er at jeg muligens kan ha overstyrt dem. Svarte de det jeg ville høre, eller det de faktisk var opptatt av? Dette er virkelig en balansekunst! Selv om dette var en pilottest, ga kollegaene mine uttrykk for at de syntes det var vanskelig å forholde seg til utsagnet som skulle fullføres. De hadde mer på hjertet enn det som kunne rommes i et kort utsagn og fikk ikke forklart hva de mente. Dette er nyttige erfaringer. Jeg vil absolutt ikke at deltakerne skal føle seg begrensede eller gi dem dårlige opplevelser. Dette må jeg planlegge for!
Januar 2020: Jeg har endelig avtalt fokusgrupper i to av kommunene. Jeg er glad for at jeg har gjennomført en test med ROPIT på forhånd, for i dag opplevde vi mye av det samme som i testingen. Det som er positivt er at de fem tjenestemottakerne uttrykker engasjement og har masse erfaringer og kunnskap som de vil dele. Flott! Men så var det dette med idemyldringen, da. Det skjærer seg i løpet av første runde rundt bordet. Det er få som sier noe, og de virker bundet av metoden. Jeg tyr til plan B: rett på åpen dialog. Da løsner det heldigvis, og min kollega får en travel oppgave med å notere alle innspill. Jeg gjør de samme erfaringene i fokusgruppen for pårørende. Denne gruppa består av tre pårørende, da det har
Forskning støttes gjerne av offentlige midler, og mengden økonomiske midler og tid er sjelden forenelig med at det prioriteres mye tid på rekruttering. Mine erfaringer knyttet til effektivisering i denne fasen er ikke unike (
Erfaringene i det empiriske narrativet viser utfordringer knyttet til en relativt tradisjonell og etablert rekrutteringsstrategi, nemlig rekruttering via nøkkelpersoner i tjenestene. I forskningslitteraturen har ofte disse en instrumentell rolle som døråpner eller portvakt samtidig som det er behov for mer oppmerksomhet på kompleksiteten og dynamikken i de ulike måtene nøkkelpersonene kan påvirke forskningsprosessen (
Tid er en verdifull valuta for ansatte og ledere i kommunale tjenester. Selv om nøkkelpersonene er villige til å gi tilgang til potensielle deltakere, kan tidsforpliktelsen til forskning variere basert på arbeidsmengde eller opplevd fordel for tjenestemottakerne (
Erfaringene i narrativet viser også utfordringer med å identifisere egnede deltakere (
Å sette refleksivitet i sentrum kan være en måte å tilnærme seg disse utfordringene. Dette innebærer mer oppmerksomhet på møtene mellom forskere og nøkkelpersoner, og mindre på den instrumentelle rollen nøkkelpersonene til nå har fått (
Utfordringene som er diskutert ovenfor står i kontrast til den effektive rekrutteringsprosessen i den minste kommunen. I mine analyser av prosessen ser jeg at forholdene i denne kommunen lå bedre til rette for rekruttering, og det var spesielt tre årsaker til dette. For det første var det nær kontakt mellom ansatte og tjenestemottakere og pårørende, i en kommune med få innbyggere med samtidig rusavhengighet og psykiske utfordringer. Dette ga oversiktlighet, noe som gjorde utvelgelsesprosessen enklere (
Forskningsetiske retningslinjer for samfunnsvitenskap, humaniora, juss og teologi ber forskere om å reflektere over egne etiske oppfatninger og holdninger, og vi må utøve et spesielt hensyn overfor såkalte sårbare personer og grupper. Hensynet til disse personene er ofte rasjonale for å velge rekruttering via ansatte og ledere. Samtidig skal forskningsdeltakernes autonomi, integritet, frihet og medbestemmelse respekteres (
I datamaterialet vises tjenestemottakerne som brobyggere mellom meg som forsker og mulige deltakere, og som direkte bidragsytere i rekrutteringen. Å spille mer på deltakerne har vist seg lovende når man skal rekruttere tjenestemottakere og pårørende som er stigmatiserte og
Sentral forskning understreker viktigheten av refleksivitet i møte med forskningsdeltakerne. Dette dreier seg om en holdning som anvendes systematisk innenfor konteksten av felles kunnskapsdannelse i alle deler av forskningsprosessen (
En av styrkene i fokusgruppesamtaler, er at tjenestemottakerne kan diskutere sine erfaringer i fellesskap med andre som også har liknende erfaringer (
At idemyldringen fungerte dårlig kan også bero på tjenestemottakernes og pårørendes forventninger til hva de skulle delta i. Dette kan knyttes til innholdet i informasjonen som ble gitt ut på forhånd, hvor de ble forespeilet deltakelse i henholdsvis en gruppesamtale eller individuelt intervju. Jeg valgte på oppfordring fra den første rekrutterte deltakeren å formulere et lettfattet skriv som deltakerne fikk før møtet, siden slikt ofte er omfattende, detaljert og vanskelig å forstå (
Tjenestemottakere og pårørende som kvalifiserer som forskningsdeltakere bør få vite om muligheten til, og bestemme seg for, å delta, uten forskeres, lederes og ansattes forutinntatthet om deres helse- og sosialrelaterte utfordringer. Dette kapittelet viser at ansatte og ledere har et ønske om å beskytte mulige deltakere fra potensielle belastninger knyttet til deltakelsen, men at dette bør balanseres med en respekt for deres autonomi, integritet, frihet og medbestemmelse. Dette foreslås gjort via en refleksiv holdning hos forskeren i alle ledd av forskningsprosessen, med vekt på samarbeidsprosesser, for å sette nøkkelpersonene i stand til å delta
This chapter discusses how reforms of services for people with mental health and addiction problems are designed, asking to what extent the steering instruments advanced can adequately ensure implementation in accordance with goals of integrated services at local levels of government. The theoretical approach relies on conceptualizations of “hard” and “soft” instruments and how the idea of a “new paradigm” to strengthen local service provision for these recipient groups is designed to make this happen. The conclusion is that while the instruments are compatible with the goals of the reforms, the funding system in particular is not precise enough to ensure forceful implementation processes at local levels of government.
I den internasjonale litteraturen om utviklingen av rus- og psykiske helsetjenester er det vanlig å beskrive et «paradigmeskifte» i kunnskapsgrunnlag og politiske tilnærminger til feltet (
Dette kapittelet dreier seg om møtet mellom de generelt formulerte mål og intensjoner om å realisere dette «paradigmeskiftet» og de virkemidlene nasjonale politiske myndigheter benytter i den forbindelse. En nasjonal statlig strategi for å realisere målet om lokalbaserte tjenester møter en rekke utfordringer. Viktigst er kanskje at statlige myndigheter skal påvirke lokale forvaltningsnivåer – i første rekke til å påta seg rollen som en «ryggrad» for de tjenestene som tilbys. Problemstillingen i dette kapittelet er knyttet til spørsmålet:
I dette kapittelet rettes søkelyset på utformingen av de statlige reformene. Jeg skal her gjennomgå trekk ved noen initiativ som betegnes som «opptrappingsplaner», og som er sentrale i dagens utvikling av rus- og psykiske helsetjenester i tråd med det paradigmeskiftet som er presentert foran. Dette dreier seg om opptrappingsplanen for psykisk helse (1998–2009) og to opptrappingsplaner for rustjenestene som ble vedtatt i 2007 og 2016. Disse initiativene er derved lansert i ulike tidsperioder. Opptrappingsplanen for psykisk helse er imidlertid fremdeles premissgivende for utviklingen av psykiske helsetjenester i Norge i dag. Opptrappingsplanen for rusfeltet fra 2016 er på sin side nylig i sluttfasen, og inngår en i en kontinuerlig reformprosess for å endre rusfeltet. For formålet med dette kapittelet er det primært valgene av opptrappingsplanenes
Reformbegrepet er mangetydig, og til dels uklart. Det synes å være enighet om at reformarbeid tar sikte på å «forbedre» et politikkfelt.
For å kunne studere hvordan ulike drivkrefter bak reformer manifesterer seg, kan en ta utgangspunkt i hvilke valg av virkemidler som benyttes av de politiske myndigheter (
Interessen for styringsinstrumenter i studier av offentlig politikk har lange tradisjoner.
Klassiske studier av reformdesign var forankret i den rasjonelle tilnærmingen til valg av styringsinstrumenter. I tråd med
Parallelt med antakelser om at rasjonelle valg preger reformdesign har en også ment at reformer rent empirisk organiseres på nye måter i den moderne velferdsstaten. Med utgangspunkt i litteraturen om valg av styringsinstrumenter er det mulig å skille mellom det som betegnes som «konvensjonelle» instrumenter som preget reformdesign i velferdsstatens oppbyggingsfase, og de som blir ansett som kjennetegn ved våre dagers statlige reformer (
Hvilke parametre er det som inngår i de klassiske reformdesign? Studier av reformer i de skandinaviske land (
Det som avgjør reformens gjennomslagskraft vil ut fra denne tilnærmingen dels være graden av integrasjon mellom de ulike styringsinstrumentene, dels operasjonaliseringen av de enkelte instrumenter. Et reformdesign preget av
Den «klassiske» tilnærmingen blir satt i relieff til det en hevder er de moderne velferdsstaters anvendelse av nye styringsformer, der en forutsetter mindre hierarkiske reformdesign. I Norge er dette assosiert med endringene i
Ved siden av de data og metoder som er redegjort for i kapittel 2, er særlig offentlige dokumenter og evalueringer av opptrappingene benyttet i analysen. Disse er gjennomgått for å identifisere de virkemidler som er benyttet, og begrunnelser som er gitt for disse. Evalueringsrapportene fra de to første opptrappingsplanene er også gjennomgått. Gjennom flere forskningsprosjekter om endringer i politiske initiativ og tjenesteutvikling har opptrappingsplanen for psykisk helse i perioden fra 1998 til 2016 vært benyttet til nye analyser av de aktuelle opptrappingene. Å isolere diskusjonen til noen få – i prinsippet klart avgrensede – reforminitiativ, har noen fordeler med hensyn til å gjennomføre en relativt detaljert analyse. Men det er likevel nødvendig å sette de to reforminitiativene inn i en større ramme, knyttet til det som tradisjonelt har vært oppfattet som to ulike politikkfelt: rustjenester og psykiske helsetjenester. Det er derfor også noen koplinger mellom data om de aktuelle reformene og parallelle reforminitiativ på helse- og velferdssektoren mer generelt – for eksempel sykehusreformen 2002 og samhandlingsreformen 2012, og det som ofte betegnes som våre dagers beste eksempel på
Psykiatrien har vært i kontinuerlig endring siden den ble etablert som en egen medisinsk virksomhet på 1800-tallet. Etter en lang periode med utbygging av psykiatriske sykehus og institusjoner snudde pendelen, og i perioden etter ca. 1970 skjedde det en kontinuerlig nedbygging av disse tilbudene. Denne prosessen ble betegnet som «den tause reformen», ettersom endringene skjedde uten en samlet nasjonal plan. Det var en generell, global kritikk av store institusjoner koplet sammen med lokale beslutninger som i disse årene gradvis reduserte tilbudet. Men i begynnelsen av 1990-årene førte den omfattende nedbyggingen av sengeinstitusjonene til en motreaksjon, med en økende kritikk av tilbudet psykiatriske pasienter fikk. Utgangspunktet var at institusjonsnedbyggingen ikke var blitt erstattet av et tilbud i lokalsamfunnet/kommunene. I midten av 1990-årene tok Jagland-regjeringen initiativ til en gjennomgang av det psykiatriske tjenestetilbudet i landet, både med hensyn til omfang og organisering, og la derved til rette for en storstilt opptrapping av tjenestetilbudet gjennom Meld. St. 25
Målene for opptrappingen ble formulert som å «styrke alle ledd i tiltakskjeden. Målet er å skape et helhetlig og sammenhengende behandlingsnettverk, der brukerperspektivet hele tiden skal stå i fokus» (
Det viktigste, på mange måter grunnleggende, spørsmålet her, er hvilken
I tråd med dette ble svært mye av gjennomføringen av opptrappingen knyttet til kommunenivået. Det ble i tillegg vektlagt at spesialisttjenestene skulle bli mer konsentrert og spesialisert. Det var derfor en omfattende
Den statlige styringen med reformarbeidet i kommunene kom til uttrykk gjennom fire grep: den økonomiske overføringsordningen, kravene til lokale planer, rådgivningsordningen ved fylkeslegeembetene og kompetansekrav / krav til lokale tiltak og tjenesters utforming.
De økonomiske overføringene til kommunene skjedde i form av øremerkede tilskudd basert på objektive kriterier. Vilkårene for utbetaling av tilskuddet for 1998 var at kommunen hadde utarbeidet en handlingsplan for tjenester til mennesker med psykiske lidelser. (
St.meld. nr. 25 og opptrappingsplanen la vekt på to forhold ved utbyggingen av de kommunale tiltak og tjenester: for det første at det ikke skulle utvikles en egen særomsorg for målgruppen, og heller at en skulle integrere tiltak og tjenester i den ordinære kommunale virksomheten. For det andre ble det lagt opp til at en skulle bygge et stort antall nye omsorgsboliger, hjemmetjenesten skulle styrkes, dagsentervirksomheten skulle økes betydelig, støttekontaktordningen skulle trappes betydelig opp, kultur- og fritidstilbud skulle bygges «gradvis ut», og tilrettelagt behandling i kommunene skulle også styrkes. Videre skulle kommunale tjenester for barn og ungdom økes betydelig, blant annet skulle bemanningen på helsestasjonene økes i løpet av planperioden.
Mens opplistingen indikerer hvilke prioriteringer av tiltak og tjenester det ble lagt opp til fra statlig hold, sa den som nevnt foran lite om hvilke konkrete tiltak og tjenester den enkelte kommune skulle utvikle. I Rundskriv 1-14/98 ble det imidlertid gitt et «indirekte» uttrykk for statens forventninger, i og med at rapporteringsskjemaet inneholdt en registering av tiltak og tjenester på «prioriterte områder», blant annet opprettelse av nye stillinger, opprustning av kompetansen i tjenestene, og bedre samarbeid med andre tjenester, som NAV (
Evalueringene som ble foretatt av opptrappingsplanen for psykisk helse konkluderte med at planen i all hovedsak ble iverksatt når det gjaldt de kvantitative målene – på enkelte områder ble den til og med overoppfylt. Opptrappingen ble på mange hold ansett som en suksess. Samtidig ble det imidlertid pekt på at de mer generelt formulerte kvalitative mål om bedre samhandling og helhetlige tjenester ikke på tilsvarende vis var oppnådd (
I motsetning til i reformarbeidet i psykisk helsearbeid, som gjerne kan knyttes til
Utgangspunkt for det man (inntil 2020) betegner som «rusreformen», er statsovertakelsen av russpesialisttjenestene i 2004, i forlengelsen av sykehusreformen i 2002. «Rusreformen» i forbindelse med statsovertakelsen skjedde etter en plan for styrking av tjenestene både med hensyn til omfang og kvalitet. I tiden etter statsovertakelsen ble det også bevilget betydelige beløp for å styrke spesialisttjenestene (TSB), samtidig som en var klar over at disse hadde vært delvis neglisjert, at det var manglende kunnskaper om effekten av ulike behandlingsmetoder, og at det var store variasjoner mellom tjenestene i ulike deler av landet. Det er viktig å merke seg at dette ikke var en helhetlig reform, i den forstand at de kommunale/lokale tjenestene ikke var fokusert (
Den opptrappingsplanen for rusfeltet som ble vedtatt i 2007 under den rød-grønne regjeringen, hadde derimot fokus på de kommunale tjenestene. Den var resultatet av en omfattende prosess der innspill fra en rekke samfunnsinstitusjoner, forskere, frivillige organisasjoner, helseforetak m.m. ble lagt inn i planen. Dette kan ha være av betydning for det brede, eklektiske perspektivet planen bar preg av. Det grunnleggende utgangspunktet er at rustjenestene hadde vært neglisjert, at det var behov for et kvantitativt og kvalitativt løft, og at det var kommunene som er nøkkelen for en vellykket reform. Som det het i helse- og omsorgsministerens forord til planen: «Et velfungerende lokaldemokrati er avgjørende for å sikre gode velferdstilbud» (
Tre momenter skal nevnes om denne planen: den har et eksplisitt formulert «psyko-sosialt» faglig grunnlag – det dreier seg om normalisering, integrering, brukerperspektiv, samordning og samarbeid. «Forbedringsarbeidet skal ha et tverrfaglig og psykososialt perspektiv. Særlig viktig er at kommunene i større grad ser sammenhengen mellom rusmiddelproblemer og psykiske lidelser, og mellom rusproblematikk og sosial mestring og inkludering» (
Blant de tiltakene som ble nevnt, hadde flere betydning for hvilket reformdesign en kan identifisere som av betydning for iverksettingen:
Den svært brede tilnærmingen innebar at planen omfattet en rekke grunnleggende spørsmål om alkohol- og narkotikapolitikken, gjennom primært informasjonsarbeid og kunnskapsutvikling. Men det er flere likhetspunkter med organiseringen av iverksettingen med opptrappingsplanen for psykisk helse, blant annet at en etablerte rusrådgivere i hvert fylkesmannsembete (nå: statsforvalterne), at en ønsket å gjøre forsøk med lokale koordinatorer, samt styrke arbeidet med individuelle paner for målgruppen.
Men de økonomiske virkemidlene var på sett og vis avgjørende: det skulle i løpet av planperioden overføres ca. 800 mill. kr til styrking av de
Styrkingen av arbeidet med rustjenester måtte derfor ses i sammenheng med en generell styrking av kommuneøkonomien. I tillegg ville det skje overføringer gjennom rammetilskuddet ved at planen la opp til øremerkede overføringer (via fylkesmannen) til utviklingsprosjekter, for eksempel innen LAR og lavterskel helsetiltak. Det ble også gitt støtte til etablering av ACT/FACT-team. Her ville kommunene (i samarbeid med spesialisttjenestene) kunne søke om egne midler til noen – fra statlig hold – prioriterte organisasjonsløsninger, men det forutsatte at kommunene etter prosjektperioden ville videreføre finansieringen selv. Dette var begrunnet med at disse tiltakene var «evidensbaserte» (
Evalueringen av opptrappingsplanen 2007–2010 etter at den var avsluttet viste at det fremdeles var mange og store problemer med tiltak og tjenester for mennesker med rusproblemer i kommunene, både med hensyn til kvantitative og kvalitative trekk ved tjenestene (
En av konklusjonene som lå til grunn for opptrappingsplanen i 2016 var et bilde av at det var behov for både kapasitets- og kompetanseoppbygging i kommunene. Opptrappingen tok derfor utgangspunkt i mange av de samme utfordringene, mål og tiltak som hadde vært lagt til grunn for rusopptrappingen 2007–2010.
Det ble formulert tre innsatsområder og fem hovedmål. Innsatsområdene var: tidlig innsats, styrking av behandlingstilbudet med hensyn til kapasitet og kvalitet, og styring av ettervernet/oppfølgingstjenester med prioritering av bolig, arbeid og aktivitet. De fem hovedmålene omhandlet økt brukerinnflytelse, tidlig hjelp, aktiviteter, en meningsfull tilværelse, alternative straffereaksjoner og straffegjennomføringsformer, samt et «tilgjengelig, variert og helhetlig tjenesteapparat» (
Tre forhold preger det reformdesignet opptrappingen kjennetegnes ved: For det første er det, som den forrige opptrappingsplanen på rusfeltet, en tverrsektoriell plan. Dette innebar at de ulike tiltakene som skulle iverksettes ble knyttet til seks departementers og sju direktoraters ansvar.
Som det påpekes i FAFOs første evalueringsrapport (
Også her ser vi at målgruppen i planen er vid, og «ikke begrenset til spesifikke grupper eller bestemte typer rusmidler». Dette koples til det overordnete målet om å skape «pasientenes og brukernes helse- og omsorgstjeneste, der disse står i sentrum» (
Totalt heter det i proposisjonen at regjeringen vil øke bevilgningene til rusfeltet med til sammen 2,4 milliarder kr i planperioden 2016–2020. Det heter at planen er basert på at gjennomføring av mål og tiltak rettet mot kommunene som hovedregel skal finansieres gjennom kommunenes frie inntekter – det vil si som del av rammetilskuddet. Som tidligere, kunne kommunene søke om prosjektmidler til utprøving av nye tiltak og tjenester. Det ble videre forutsatt at det skulle skje en videreføring av prinsippet om «den gylne regel» (at veksten i psykisk helsevern og TSB skulle være sterkere enn i somatikken), men at dette skulle skje innenfor det økonomiske opplegget for helseforetakene – det vil si rammeoverføringen. Derved ble den videre utviklingen av spesialisttjenestene på feltet prisgitt helseforetakenes prioriteringer i de årlige budsjettforhandlinger.
I vår sammenheng er begrunnelsene for valg av styringsinstrumenter i tråd med forutsetningene om stat–kommunerelasjoner knyttet til ideen om «den nye kommunen». Av denne følger at staten ikke vil legge seg bort i hvordan kommunene organiserer sine helse- og omsorgstjenester – eller andre velferdstjenester. De mest spesifikke retningsangivelsene til utvikling av kommunenes organisasjons- og arbeidsformer på rusfeltet er knyttet til kommunenes muligheter til å søke prosjektmidler til nasjonalt standardiserte organisasjonsmodeller (særlig ACT/FACT/LASSO) eller utprøving av lokale varianter. Dette innebærer en utfordring i kommunene ved at de øvrige ordinære tjenester og tiltak ikke er gitt en tilsvarende presis beskrivelse. Også den eksterne evalueringen viser til at dette er en utfordring (
I sin andre rapport fra evalueringen av rusopptrappingsplanen 2016–2020 konkluderer FAFO-forskerne med at det skjer en opptrapping av innsatsen på rusfeltet, men at det er langt til målet om 2,4 milliarder økning i innsatsen (
De reforminitiativene på rus- og psykisk helsefeltet som er skissert foran, dreier seg alle om å styrke lokalbaserte tjenester i tråd med det paradigmeskiftet som er presentert. Målet er at lokale tiltak og tjenester skal styrkes, og at brukerperspektiver skal legges til grunn. Noen grunnleggende likhetspunkter er viktige her: for det første er det, både i forhold til psykisk helse- og rusopptrappingene, klare ambisjoner om å forankre tiltak og tjenester på det kommunale nivået, og at spesialisttjenestenes rolle skulle være mindre viktig for de fleste brukere av tjenester på feltet. Begrepet «lokalbaserte tjenester» ble etter hvert vanlig i de statlige styringsdokumentene. Dette innbefattet flere offentlige og private aktører, og særlig vekt på kommunale tiltak og tjenester. Det er verdt å merke seg at begrepet også inkluderte DPS-ene, som jo er spesialisttjenester (
Flere trekk ved opptrappingsplanene vi har studert er likeartede: Definisjonen av
Et tredje fellestrekk ved de tre opptrappingene er knyttet til grad av
De dimensjonene ved styringsinstrumenter som er gjennomgått foran, må ses i sammenheng med den overordnete problemstillingen om grad av samsvar mellom målet om den paradigmatiske endringen mot lokalbaserte rus- og psykiske tjenester og de styringsinstrumenter som anvendes. I hvilken grad kan en gjenfinne overgang til mer «dialogiske» iverksettingsformer? Det «nye paradigmet», som innebærer endringer i tjenestesystemet med vektlegging av lokalbaserte tjenester, er sterkt til stede i alle de tre opptrappingene som er studert. Det er likevel noen ulikheter i de styringsinstrumentene som er anvendt mellom opptrappingsplanen for psykisk helse og de to rusopptrappingsplanene: I psykisk helse-opptrappingen var det relativt «tette koplinger» mellom styringsinstrumenter både horisontalt og vertikalt. Horisontalt var det noen få statlige organ som var tett sammenvevd. På den vertikale aksen dreide det seg om en linje fra Helse- og omsorgsdepartementet via Helsedirektoratet til fylkeslegens/fylkesmannens psykiatrirådgivere, og deretter ut til kommunene. Helsedirektoratet hadde ansvaret for iverksettingen på det overordnete nasjonale nivå. Andre departementer og direktorater spilte en marginal rolle.
Rusopptrappingene på sine side preges av en fragmentert og uoversiktlig autoritetsstruktur både horisontalt og vertikalt, selv om Helsedirektoratet har det overordnete ansvar for iverksettingen. På nasjonalt nivå er de mange ulike enkelttiltak fordelt mellom en rekke aktører. Fordeling av ansvaret for iverksettingen fremstår – særlig i den siste
De styringsinstrumenter som er valgt – og de som er valgt bort – kan ikke forstås uten at en ser de tre opptrappingene på rus- og psykisk helsefeltet i en bredere kontekst. Viktig i vår sammenheng er de overordnete forvaltningspolitiske prinsipper – som er skissert foran, knyttet til strategier om effektivisering av offentlige tjenester basert på NPM – og særlig den partnerskapsrelasjonen som en forventer skal etableres mellom statlige og lokale myndigheter (
De styringsinstrumenter som er kommet til anvendelse er etter hvert, og særlig i de to russatsingene, kjennetegnet ved en frakopling mellom spesifikke krav til lokale tiltak og tjenester og de mål og ambisjoner om å styrke disse tjenestene i tråd med det paradigmeskiftet en kan observere. Til tross for de spesifikke mål og tilhørende bevilgninger statlige myndigheter vedtar, vil iverksettingen være prisgitt at det lokalt prioriteres rus- og psykiske helsetjenester i konkurranse med en rekke andre gode formål. En særegen utfordring er derfor at mens det kan synes å være høy grad av samsvar mellom ideen om lokalbaserte tjenester og de virkemidler staten anvender i satsingene, er det fare for at det ikke skjer en styrking av tjenestene for brukerne. Dette synes å være tilfellet der
Dette kan tyde på at de «dialogiske» styringsinstrumenter ikke kan erstatte de mer tradisjonelle. Som tilfellet er for andre viktige samfunnsområder, synes det som om en (kompleks) anvendelse av «harde» styringsinstrumenter i kombinasjon med «myke» dialogiske relasjoner som ivaretar lokalt skjønn vil gi de mest holdbare resultater. Et aspekt ved dette er at anvendelse av ideologiske virkemidler, som informasjons- og kunnskapsutvikling, vil kunne ivareta noen av de formål som hierarkiske «harde» styringsinstrumenter tidligere kunne. Måten en strukturerer kunnskaps- og informasjonstiltakene er blitt stadig viktigere – kanskje avgjørende – for at det paradigmeskiftet i rus- og psykisk helsefeltet som en nå legger opp til faktisk vil skje. Dette blir tatt opp i neste kapittel.
Spørsmålet som ble stilt innledningsvis i dette kapittelet dreier seg om hvorvidt de reformdesign, forstått som kombinasjonen av ulike styringsinstrumenter, som er valgt, kan sikre at de politiske mål om å endre tjenestene er tilstrekkelige. I analysen foran er det vektlagt at forvaltningspolitiske prinsipper innebærer at den påvirkning statlige myndigheter har over de lokale beslutningsprosessene er preget av det vi kan betegne som «dialogiske» virkemidler, og at dette er blitt tydeligere i de to siste opptrappingsplanene. Dette har noen viktige implikasjoner for de analysene av lokale endringsprosesser på feltet som blir tatt opp i senere kapitler i boken (del 2). For det første er målene om styrking av tjenestetilbudet og
This chapter examines how addiction and mental health policy can be designed to meet the objective of the new paradigm of community-based services applying soft governance tools while maintaining the balance between hierarchical governance and local autonomy. Nudging is a specific tool within the framework of soft governance. Furthermore, such instruments leave great latitude for local authorities. We explore how we can understand the development towards today’s dominant ideological perspectives, i.e. normalization, empowerment, towards recovery and “the patient first”, as a development process where soft governance is the overriding concept, increasingly providing room for development of more specific strategies characterized by nudging. Finally, we discuss some implications of using such instruments in practice.
De reformene og satsingene som er gjennomgått i kapittel 4 (Ramsdal) i denne antologien viser til måten statlige myndigheter søker å påvirke utviklingen av lokalbaserte tjenester gjennom ulike «dialogiske» styringsinstrumenter. Disse instrumentene kan oppfattes som konkrete
Slik vi ser det, blir det i økende grad anvendt fagideologiske virkemidler og perspektiver for å utvikle lokale tjenester. Disse perspektivene kan betegnes som
Hvordan slike fagideologiske perspektiver påvirker tjenestene og det faglige arbeidet innenfor disse, skal vi her diskutere ut fra en hypotese om at de i økende grad innebærer en
Som vist i forrige kapittel, er de opptrappingsplanene som er initiert innenfor rus- og psykisk helsefeltet de siste årene basert på det vi betegner som
Først i dette kapittelet viser vi kopling mellom
Det «paradigmeskiftet» som er beskrevet i kapittel 4, danner som nevnt en overordnet ramme for de endringer vi er opptatt av. Disse endringene skjer i hovedsak gjennom anvendelsen av «myke» instrumenter som kunnskapsformidling, informasjons- og rådgivning. Vår påstand er at de styringsinstrumentene som statlige myndigheter benytter, etterlater et stort rom for lokale valg – mellom de mange, og relativt konkrete, mål og ambisjoner nasjonale myndigheter formulerer, og lokale prosesser der disse skal realiseres. Hvilke kunnskapsgrunnlag som får forrang når disse rommene skal fylles, er derfor vårt fokus her. Dette skjer på to nivå: For det første som
Her skal vi se nærmere på noen av de ideologiske og kunnskapsbaserte statlige styringsinstrumenter som er introdusert de siste par tiårene. Det hevdes at den kunnskap som blir lagt til grunn for at noen begreper får en overordnet rolle for politikken som gjennomføres, i stadig sterkere grad vektlegger vitenskapelig kunnskap, og ikke minst at denne kunnskapen skal være evidensbasert (
Informasjon, symboler, normer og skjulte trusler er eksempler på soft governance (myke styringsinstrumenter) (
Nøkkelbegrepet for å forstå
Et aspekt ved dette er at kunnskapsgrunnlaget valg-arkitekturen utformes på, må være faglig troverdig – i vår sammenheng innebærer det vanligvis evidensbasert kunnskap. Basert på RCT-studier kan en få kunnskap om hvilke tiltak en kan initiere for at de valg som gjøres av den enkelte, fremstår som de riktige uten at vedkommende kjenner til de kunnskaper som er benyttet for å lede valg i «riktig» retning (gjennom valg-arkitekturen). I relasjon til offentlig politikk, er
Dette kapittelet baserer seg på en gjennomgang av det vi etter å ha studert offentlige dokumenter, stortingsmeldinger og nasjonale faglige veiledere, identifiserer som noen av de viktigste fagideologiske begrepene som er lansert for å påvirke utviklingen av tjenestene lokalt. Et fellestrekk ved disse begrepene er at samtlige, men på ulike måter, er forankret i mål om å styrke brukernes interesser på feltet. Vi tar utgangspunkt i det begrepet som ble lansert i offentlig politikk i Norge allerede i 1960-årene: normalisering. Videre har vi gjennomgått en omfattende litteratur om bakgrunnen for, kjennetegn ved og endringsdynamikk i anvendelsen av de ulike begreper knyttet til
Hensikten med gjennomgåelsen av disse fagideologiske begrepene er primært å legge grunnlaget for en diskusjon av implikasjonene disse har hatt og har for utformingen av tjenestene i rus- og psykisk helsearbeid. Vi vil ikke kunne gi en omfattende og detaljert fremstilling av hver av dem her. Hensikten er med andre ord å «gå bak begrepene», og vise at til tross for at de tilsynelatende er knyttet til overordnete prinsipper som det praktiske arbeidet skal innrettes etter, gir de få konkrete anvisninger for organiseringen av dette arbeidet.
Vi spør hvordan en kan forklare dynamikken mellom overordnete prinsipper – hvordan sentrale begreper og teorier har fått status som offentlig politikk, og hvordan disse i neste omgang har mistet eller fått redusert denne statusen, for eksempel ved å ha blitt absorbert av nye begreper og teorier. Eksempler på dette er der en har ønsket å styrke «det nye paradigmet» om lokalbaserte tjenester på feltet med stikkord som «normalisering», mestring/
Som vist i kapittel 4, fremstår de statlige styringsinstrumentene knyttet til opptrappingsplanene på feltet som svake med hensyn til påvirkning av organisering av de lokalebaserte tjenestene. Kommunene prioriterer og organiserer selv i stor grad sine tiltak og tjenester på relativt fritt grunnlag. Til tross for dette har de lokalbaserte tjenestene utviklet seg i tråd med relativt ensartete kunnskaper, ferdigheter og holdninger. Det kan forstås slik at statlige helsepolitiske myndigheter har oppfatninger om i hvilken retning tiltakene skal utvikles, eller om hvilke faglige premisser som bør legges til grunn for tjenesteytingen. Når de fagideologiske prinsippene blir til offentlig politikk, skjer dette primært gjennom utarbeidelsen av det som kalles «normerende produkter»; det vil si nasjonale faglige retningslinjer, veiledere, råd, rundskriv og – for blant annet rus- og psykisk helsefeltets vedkommende – normer for pakkeforløp.
I motsetning til helsefaglig standardiserte retningslinjer for hvordan (medisinskfaglig) behandling skal foregå, også i forhold til psykiske
Antallet veiledere har økt fra år til år. Innenfor rus- og psykisk helsefeltet er det i dag til sammen ca. 70 retningslinjer, veiledere, rapporter og beskrivelser av pakkeforløp som er relevante for tjenestene. Mange av disse overlapper med hensyn til overordnete prinsipper, men det skjer kontinuerlige revideringer, og det krever både ressurser og interesse for å kunne ha oversikt over disse normeringsdokumentene. Veilederne, som er der en finner de viktigste beskrivelsene av hvordan tjenesteyting lokalt bør foregå, gir stor frihet til kommunene om i hvilken grad, og hvordan, de skal anvendes i praksis. Retningslinjene er pålegg som det kan medføre sanksjoner å bryte. Men iverksetting av de tiltak og tjenester veilederne for øvrig omhandler, er ikke juridisk bindende, og i utgangspunktet følger det ikke sanksjoner med å la være å følge dem. I stedet forutsettes det at veilederne blir benyttet som et grunnlag for utviklingen av tiltak, tjenester og arbeidsformer, og i neste instans kan evalueringer og tilsyn benytte disse som kriteriesett i forhold til vurdering av kvaliteten på de tjenestene som tilbys. Faglige veiledere fremstår derfor som et viktig, indirekte virkemiddel for å stimulere til endringer på feltet. Vi tar derfor utgangspunkt i to premisser for den videre diskusjonen i kapittelet: at retningslinjer og veiledere på feltet er uttrykk for en offisiell politikk, og at det i disse dokumentene kan identifiseres en underliggende fagideologisk forståelse som forutsettes å påvirke utformingen av lokalbaserte tiltak og tjenester. Vi er derfor opptatt av hvilke fagideologiske perspektiver som har blitt anbefalt de siste tiårene, og hvilke implikasjoner disse har hatt – og har – for den overordnete statlige påvirkning av tjenestefeltet.
Vi skal her ta for oss de fagideologiske perspektiver og begreper som er mest aktuelle i dagens forventninger til arbeidsformer og tjenester. Et
Grunnlaget for dagens mest dominerende fagideologiske perspektiver, mestring,
Senere, særlig gjennom britisk og nordisk forskning, men også deler av den amerikanske, er kontekstuelle forhold og rettighetsperspektiver etter hvert blitt mer sentrale. Grunnene til at begrepet har fått en viktig rolle også i norsk sammenheng, kan være flere. Det gir et alternativt eller supplerende perspektiv til psykiatriske, medisinskfaglige tradisjoner, at det innebærer et «realistisk» perspektiv på de endringer i brukernes helsetilstand og sosioøkonomiske situasjon, og ikke minst at det innebærer en styrking av brukernes påvirkning på alle nivåer i bedringsprosessene (inkludert som likemenn i tjenestene, og som medforskere). Et trekk ved dette er også at begrepet er så omfattende, og samtidig såpass vagt, at mange ulike praksiser kan falle inn under begrepet.
«Hva er viktig for deg» er et ledd i arbeidet med
For ansatte vil en slik tilnærming innebære en endret samarbeidsrelasjon med bruker. Ansatte skal både å motivere bruker til å sette seg mål, samt sette mål på vegne av, forhandle om eller gjerne nedjustere og til slutt spesifisere mål bruker allerede har (
I relasjon til rus- og psykiske lidelser er mestrings-/
Veilederen innleder med å avklare «brukeren som viktigste aktør» og hva som menes med «brukerfokusert organisering» av tjenestene. Her heter det at brukerfokuset innebærer at «tjenestene bør utformes og tilrettelegges slik at det foreligger ulike tilbud og reelle valgmuligheter for brukeren» (
Det lanseres et prinsipp for organisering av tjenestene basert på hvordan en skal arbeide med den enkelte bruker basert på en kategorisering av alvorlighet i brukernes utfordringer og lidelser. Dette kan skje i tre hovedforløp: (1) milde og kortvarige problemer, (2) kortvarige problemer/lidelser og langvarige milde problemer/lidelser, og (3) alvorlige langvarige
Organisering av de kommunale tjenestene er på sett og vis implisitt i de mål og prinsipper for tjenesteyting som er formulert i veilederen. Veilederen gir likevel en retningsangivelse, ved å presentere en «tilrettelegging av tjenestene» basert på de tre hovedløpene. Denne inndelingen av brukergruppen har potensiale til å strukturere tjenestene i tre forløp, noe som har vært benyttet i noen større kommuner (se antologiens kapittel 10).
Likevel, som vist i sitatet om likeverdighet over, stilles det ingen konkrete krav til organisering av tjenestesystemet lokalt; det er fleksibilitet og lokale løsninger og reelle valgmuligheter som fremheves. Veilederen har derved et stort antall anbefalinger og beskrivelser av en rekke tiltak og tjenesteformer som en lokalt kan benytte seg av. De fagideologiske perspektiver basert på
Vårt utgangspunkt i dette kapittelet var hvordan nasjonal politikk på rus- og psykisk helsefeltet kan utformes for å ivareta de mål og intensjoner for det nye paradigmet om lokalbaserte tjenester. Vi pekte på dette som et styringsdilemma som innebærer at statlige myndigheter må finne balansen mellom hierarkisk styring, som må nedtones, og lokal frihet i organisering av tjenestene, som må legges til rette for. Vår problemstilling her er hvordan statlige myndigheter har utviklet en politikk for å ivareta nasjonale mål og ambisjoner, samtidig som denne balansegangen skal ivaretas. Vi har identifisert noen av de fagideologiske perspektiver som nasjonale myndigheter har sluttet seg til de siste tiårene og som fremstår som de viktigste faglige grunnlag for arbeidsformer i tjenestene. Å identifisere bestemte faglige perspektiver som har oppnådd status som
De fagideologiske perspektivene som er presentert foran – normalisering, mestring/
Disse overordnete fagideologiske perspektivene krever uansett en kontekstualisering av prinsippene for at de kan være operative i lokale sammenhenger. Det innebærer at lokale aktører – både forstått som lokale beslutningsorgan og de enkelte tjenesteytere – står overfor valgsituasjoner. Reformstrategiene som er beskrevet i kapittel 4, kombinert med
Statlige myndigheter ønsker å sikre at bestemte fagideologiske perspektiver ivaretas lokalt, både med hensyn til organisasjons- og styringsmodeller og i tjenesteytingen. Vår påstand er at dette skjer gjennom påvirkninger vi har beskrevet foran og som fremstår som det som
De fagideologiske perspektivene viser en tiltakende styrking av brukerperspektiv, men med ulike implikasjoner avhengig av hvilke perspektiv som kommer til anvendelse. Normaliseringsparadigmet innebar både organisatoriske prinsipper og «objektive» faglige kriterier for hva som skapte normaliserte situasjoner for den enkelte bruker, det som i
Det er reist spørsmål om hvorvidt
Vi vil likevel peke på noen utfordringer med de styringsformene vi har knyttet til
Fra et forvaltningspolitisk perspektiv er det imidlertid en utfordring med
De utviklingslinjer som vektlegger utviklingen av lokalbaserte tjenester på rus- og psykisk helsefeltet, slik disse er skissert foran, kan forstås som
In this chapter, we take a closer look at experiences using individual plans and the role of the coordinator responsible for those participating in such plans. The starting point is that only a small number of service recipients with dual diagnoses have individual plans, while more than half of them have an appointed coordinator. This raises several questions. One is whether individual plans are a tool for service recipients or for service providers; another question is how coordinators can best assist service recipients with their daily challenges. The chapter concludes that the best help for service recipients with dual diagnoses is to have a coordinator who works as a “boundary spanner”.
De nye helselovene som kom i 2001 hadde blant annet det til felles at de innførte en rett for pasientene til å få utarbeidet en individuell plan og å få oppnevnt en koordinator som skulle ha ansvar for å utforme planen. En individuell plan skal være et middel til å sikre helhetlige og samordnete tjenester. Dette skulle tilsi at mange ROP-brukere fikk en slik plan. Slik er det ikke i praksis. I 2018 – nesten 20 år etter at ordningen med individuelle planer ble innført – hadde bare et sted mellom 10 og 15 prosent av ROP-brukerne en individuell plan (
I den nasjonale veilederen «Rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator» sies det at formålet med individuell plan og koordinator er å
«sikre at pasient og bruker får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud
sikre pasient og brukers medvirkning og innflytelse
styrke samhandlingen mellom tjenesteyter og pasient og bruker og eventuelt pårørende
styrke samhandlingen mellom tjenesteyterne på tvers av fag, nivåer og sektorer» (
Det understrekes også at: «Formålet med koordinator er det samme som for individuell plan. Forskjellen er at det ikke er krav til å utarbeide et plandokument. Som koordinator yter man helsehjelp, og arbeidet må derfor likevel dokumenteres på linje med øvrig tjenesteyting» (
Erfaringene med bruk av individuell plan innenfor psykisk helse og rusfeltet er blandet. Det er gjennomført flere kvalitative undersøkelser som tyder på at det er klare utfordringer knyttet til å innføre individuelle planer for mennesker med rus- og psykiske lidelser.
En del av brukerne synes at en individuell plan gir god oversikt over hvilke tjenester som er inkludert i tjenestetilbudet og hvem som er
Flere undersøkelser peker på at brukernes holdning til individuelle planer er nært koblet til hva slags relasjon de har til koordinatoren (se f.eks.
Ansvarsgrupper er et sentralt hjelpemiddel i arbeidet med individuelle planer, og slike benyttes også i stor grad uten at det utarbeides en individuell plan. I 2018 hadde nesten halvparten av alle registrerte ROP-brukere en ansvarsgruppe (
Et av kravene ved utformingen av en individuell plan er at det skal oppnevnes en koordinator som skal ha hovedansvaret for å oppfølgingen av planen. Som allerede nevnt ble regelverket endret i 2012, slik at kommunene fikk ansvar for å oppnevne en koordinator, også i de tilfellene der brukerne ikke selv ønsket en individuell plan. Dette synes å være en fornuftig utvikling, og flere undersøkelser har vist at selv om både brukere og tjenesteytere er kritiske til resultatene av individuelle planer, så peker mange på at koordinatorer kan ha en viktig rolle i å samordne tjenestetilbudet (
Også i andre sammenhenger er det utformet koordinatorstillinger med særlig ansvar for å følge opp brukere og tilrettelegge for samordnete og helhetlige tjenester. NAV har for eksempel etablert en ordning med veilednings- og oppfølgingsloser som skulle samordne NAVs tiltak med blant annet arbeidsgivere og kommunal helsetjeneste. Evalueringen av disse konkluderte med at både brukere og andre tjenesteytere hadde stort utbytte av disse losene (
Som pekt på foran har
Dette kapitlet bygger på de dataene som er beskrevet i kapittel 2 i denne antologien. Det vil si intervjuer med ansatte på et seminar og individuelle
Det er 3 av de 13 brukerne som sier de har en individuell plan, men ingen av dem vet hva som står i den. Den individuelle planen synes derfor å være av liten betydning for brukerne. En av brukerne ønsker seg en individuell plan fordi vedkommende mener at det kan få frem hvilke behov vedkommende har. I praksis synes det som om denne brukeren først og fremst er opptatt av å få utvidet tjenestetilbudet. Det er derfor lite i tilbakemeldingene fra brukerne som tyder på at de ser individuelle planer som et redskap for å ivareta det omfattende formålet knyttet til samordning og brukermedvirkning som er beskrevet i Helsedirektoratets veileder.
Det som er mest påfallende, er at så få av brukerne kjenner til begrepet individuell plan, eller vet hva den skal være. Tjenesteyterne begrunner få individuelle planer med at «brukerne ønsker seg ikke noen plan». Det inntrykket som tilbakemeldingene fra brukerne gir, er at de i liten grad har visst hva de i så fall sa nei til. Om det faktisk er slik at brukerne ikke ønsker seg en individuell plan, eller om det bare er at de ikke har fått
Det som likevel er helt åpenbart i brukernes tilbakemeldinger, er at de ønsker å forholde seg til en eller to sentrale personer. Det er få som benevner denne personen som en koordinator, stort sett bruker de fornavnet på vedkommende. Utsagn av typen «Jeg har en person å forholde meg til» er gjennomgående i brukerintervjuene. Det er derfor ikke overraskende at en av brukerne konkluderte med: «Det er hun som styrer alt rundt meg.» Mange brukere må forholde seg til NAV for å få penger, men ellers er det mange som beskriver hvordan kontakt med andre tjenester går gjennom den sentrale primærkontakten. For en av brukerne var ordningen helt klar: «Jeg vet hvem jeg skal prate med. Jeg har et telefonnummer jeg kan ringe. Jeg føler trygghet.» Det er også interessant å registrere at brukeren fremhever at forholdet til koordinatoren fører til at vedkommende føler trygghet. Denne tryggheten, som både vedkommende og andre beskriver, handler særlig om to forhold. For det første er det tydelig at det i stor grad handler om at de har etablert en relasjon til minst en person som de stoler på, og som de oppfatter at lytter til dem og tar dem på alvor ved å prøve å løse problemene deres. I tillegg ser det ut som om mange oppfatter denne sentrale personen som en talsmann overfor andre tjenester. Dette vil bli belyst mer siden.
Det synes som om det er nokså stor enighet blant de ansatte om at ulike former for møter er det viktigste bidraget til å få på plass samordning. Den mest brukte samarbeidsarenaen er åpenbart ansvarsgruppemøter. Mange av de ansatte mener at ansvarsgrupper i stor grad kan gi samme gevinst som en individuell plan. En av de ansatte beskrev det slik:
Jeg tenker det viktigste er jo at de områdene som de tenker er viktig blir tatt opp. Og jeg ser at ofte det varierer veldig hva de har behov for òg. Da er det bedre å ha en ansvarsgruppe. For det er stadig nye ting. Det er noe jeg har opplevd, i alle fall. Og da er det lettere å variere i en ansvarsgruppe, synes jeg, enn å skrive en IP, da. Vi skriver jo referat og hva vi gjør og hva … Til neste gang. Så det blir jo mye på det samme.
Her trekker vedkommende frem flere poenger. For det første oppleves ansvarsmøter som en fleksibel arena der man kan tilpasse seg forholdsvis raskt til endringer i brukerens behov og ønsker. Samtidig kan man endre tjenestetilbud etter hvert som man ser hva som fungerer og hva som ikke fungerer. Det er dessuten viktig å legge merke til understrekningen av at tjenestetilbudet og arbeidsdeling blir dokumentert skriftlig gjennom referater fra møtene. Dette blir nærmere belyst senere.
Likevel er det ikke alltid at ansvarsgrupper oppleves som den riktige nettverksarenaen for å bygge opp et helhetlig og samordnet tjenestetilbud. Mange av brukerne har problemer med å forholde seg til større grupper, og flere ansatte anbefaler derfor at man bygger opp relasjoner og samarbeid over tid: «Det er viktig å vite når det er hensiktsmessig å koble på andre tjenester – brukerne ønsker å få tjenester fra få personer.» Dette utsagnet bekrefter det som er pekt på foran – mange brukere ønsker å ha én person å forholde seg til, og overlater til vedkommende å bygge opp et mer omfattende tjenestetilbud. Det setter nokså klare krav til disse tjenesteyterne. Det å ha god kjennskap til andre relevante tjenester, slik at brukeren får ivaretatt sine behov, anses derfor som en svært viktig kompetanse hos de ansatte. Mange av informantene understreker dessuten at det er ikke er nok å kjenne til andre tjenester, man må også etablere relasjoner med de andre tjenestene og på den måten skape gode nettverk. En understreket det på følgende måte: «Det er viktig å ha arenaer der man kan få kontakt med andre – møteplasser.»
Brukerne hadde ulik erfaring med ansvarsgruppemøter. Noen syntes det var greit, mens andre kunne fortelle at de var redde for å spørre når de ikke klarte å følge med i diskusjonen. Andre hadde historier der de ikke hadde klart å bli sittende i møtet fordi belastningen ble for stor. En del av kontakten med de ulike tjenestetilbudene foregikk derfor i utgangspunktet en til en, men heller ikke dette var uproblematisk.
Flere utsagn foran peker på at brukerne ønsker å forholde seg til en person som de har tillit til. Det kan være gode grunner til det. En av grunnene kan være at det oppleves svært belastende å kommunisere med
Denne uttalelsen tyder på at brukeren opplever at andre – i dette tilfellet NAV – ikke forstår vedkommendes situasjon og sykdom. Brukeren generaliserer manglende kompetanse i NAV, men det er større grunn til å tro at dette også handler om spesifikk innsikt den enkelte brukers situasjon. Det kan derfor være grunn til å tro at dette egentlig handler om at mange brukere generelt sett trenger en talsmann som kan beskrive og formidle brukerens behov på et faglig fundert grunnlag. Dette kan også handle om at mange opplever at å møte ukjente for å be om hjelp som svært belastende. En av brukerne illustrerte dette med følgende historie:
Jeg har jo bare hørt dritt om NAV. Så første gang jeg var der satt jeg bare og gråt foran saksbehandleren i 20 minutter først, ikke sant. Men da var XX med meg. Så når jeg gråt og ikke klarte å få frem ordene, så hjalp XX meg med å si: ja hun er jo litt nervøs da. Hvis XX ikke hadde vært der, så er det ikke sikkert at jeg hadde fått frem et ord.
Selv om de fleste historiene brukerne forteller ikke er like dramatiske, er den likevel representativ for mange brukeres opplevelse av hvordan det er å møte opp på et kontor og be om ulike tjenester. Usikkerheten som beskrives i denne historien må ses i sammenheng med den tilliten til koordinatoren som brukerne har beskrevet foran. Det synes derfor klart at situasjonen for brukerne blir vesentlig bedre dersom de i slike situasjoner har støtte fra en koordinator som kjenner dem og som de har tillit til.
En av de ansatte peker på at det er viktig at ansatte «har kjennskap til andre kommunale tjenester og vet når det er hensiktsmessig å koble til andre tjenester». Brukerne har normalt begrenset innsikt i hvilke tjenestetilbud som finnes, og hvilke som kan dekke de ulike behovene best. For
I mange tilfeller er det også behov for å finne løsninger som ikke er helt åpenbare. Valg av hva som er den mest hensiktsmessige løsningen, bygger gjerne på en diskusjon der ulike løsningsalternativer vurderes. I mange tilfeller må derfor en koordinator være noe mer enn bare en talsmann for brukeren. Noen ganger er det behov for en som kan være opptatt av å finne utradisjonelle løsninger. En av de ansatte beskrev det på denne måten:
Dersom man bare sender en søknad så svarer for eksempel NAV bare på det man søker om. Av erfaring vet vi at det finnes løsninger. Hvis vi får til et møte der vi og brukerne deltar, så tyder erfaring på at det er lettere å finne en løsning.
Denne uttalelsen tyder på at det i noen tilfeller kan være nødvendig å få til en prosess der man leter etter løsninger ut over det som er skissert for eksempel i en søknad. Selv om det foran er pekt på at en koordinator bør ha en god innsikt i tjenestetilbudet, kan man ikke forvente detaljkunnskap om de ulike tiltakene. Det er derfor viktig at en koordinator kan være aktiv og diskutere seg frem til løsninger med de ulike tjenestetilbyderne.
Noen ganger kan det være enkelt å finne frem til alternative løsninger, slik en av fastlegene gjorde ved å henvise brukere til privatpraktiserende psykolog for å unngå lang ventetid i det offentlige tilbudet. Poenget er at for brukerne er det viktig å ha en person som hjelper med å finne løsninger, og som ikke lar seg stoppe av at tradisjonelle løsninger er stengt eller ikke fungerer.
I et av utsagnene foran pekes det på at man skriver referater fra ansvarsgruppemøter, og at dette i mange tilfeller erstatter en individuell plan. Dette er et poeng som flere trekker frem. En annen ansatt har en tilsvarende uttalelse:
Ikke alle har IP, men mange har ansvarsgruppe. Og vi jobber, vil jeg si, på samme måte som de gjør i IP. De kommer jo opp i de problemområdene de ønsker å jobbe med. Og så skriver vi jo referater på det. Så jeg vil jo si det blir på litt av den samme måten.
Det er flere ansatte som på denne måten fremhever at slike referater er en like god dokumentasjon på planlegging og ansvarsdeling som en individuell plan. Disse uttalelsene må ses i sammenheng med formuleringer som at «koordinatorer må styre og ta ansvar for ansvarsgruppemøter», som også går igjen hos flere av de ansatte. Dette fremstår som en anbefaling om at koordinatoren både må ta ansvar for at ansvarsmøter blir gjennomført, at det blir skrevet referat og at vedtak som er gjort blir fulgt opp.
Det ser derfor ut som om det er stor enighet om at en koordinator har en sentral oppgave med å administrere et samordnet tjenestetilbud. Det er foran sitert flere beskrivelser der det fremheves at koordinatorene må ha kjennskap til de ulike tjenestene, at de må ta stilling til når andre skal kobles på tjenestetilbudet og at de må ha samarbeidsarenaer. Dette tyder på at tjenesteyterne forventer at en koordinator skal ha en aktiv rolle med å bygge opp et helhetlig tjenestetilbud også der det ikke er etablert en ansvarsgruppe.
Samlet gir dette en beskrivelse av koordinatorer som har viktige funksjoner i å etablere et nettverk, bistå brukeren i kommunikasjon med andre tjenester, være løsningsorientert og ta ansvar for å administrere et samordnet tjenestetilbud. Data tyder derfor på at sentrale oppgaver for en koordinator kan beskrives som
Disse intervjuene gir et tydelig bilde av at både brukere og tjenesteytere er opptatt av å skape en god relasjon dem imellom. Både brukerne og tjenesteyterne beskriver tjenestetilbudet som uoversiktlig. For brukerne er det da en lettelse å ha en koordinator/primærkontakt å forholde seg til. Har brukerne en god relasjon til sin koordinator/primærkontakt, så overlater de i stor grad ansvaret for å bygge opp et helhetlig og koordinert tjenestetilbud til vedkommende. For brukeren er det åpenbart viktigst å få et godt tilbud. Oppbygging og organisering av tilbudet overlater de gjerne til en de stoler på.
Tilbakemeldingene fra brukerne er tydelige på at de ikke har noe aktivt forhold til individuelle planer. Selv om noen få av dem hadde en individuell plan, er det ingen eksempler på at planen brukes aktivt av brukeren for å oppnå mer brukermedvirkning og samordning. Brukerne er derimot nokså samstemte i at de trenger en bestemt person å forholde seg til; en person de kan stole på og som de kan overlate ansvaret for å få på plass et mer omfattende tjenestetilbud til. Flere undersøkelser viser at det er svært viktig for mange av brukerne å ha en slik person å forholde seg til (se f.eks.
De ansatte er nokså klare på at samordning av flere tjenester kan handle om flere strategier. For det første synes det som de er enige om at det kan være nødvendig å bygge opp et nettverk litt over tid. Stor grad av spesialisering og arbeidsdeling mellom ulike offentlige tjenester gjør at det blir behov for samordning både mellom tjenester og bruker, og mellom de
Når det er etablert et samarbeidsnettverk tyder beskrivelsene fra de ansatte på at den foretrukne samarbeidsformen er ansvarsgruppemøter. I andre sammenhenger er det rapportert om begrensete positive erfaringer med slike møter (se f.eks.
En del av brukerne forteller historier om hvor vanskelig de synes det er å ta kontakt med enkelte virksomheter og be om en eller flere tjenester. Det er ikke overraskende. Ulike tjenester og profesjoner har ulike måter å formulere seg på. Hvis ikke brukerne kjenner den aktuelle fagterminologien, kan dette skape uklarheter i kommunikasjonen (
Det at tjenester er standardiserte og/eller regelstyrte, kan være et problem for ROP-brukere. Både faglig tilnærming til
Valg av tjenester, handler delvis om valg mellom ulike tilbydere og delvis om valg innenfor det tiltakspanoramaet den enkelte tjeneste tilbyr. Informantene er også opptatt av koordinatorens rolle i denne sammenhengen og fremhever viktighetene av at en koordinator kan støtte brukeren ved å finne frem til andre muligheter enn det som var skissert på forhånd, for eksempel i en søknad. Dette underbygger igjen hvor viktig funksjonen som talsmann for brukerne, er i arbeidet for å få til et individuelt tilpasset tjenestetilbud (Bjørkquist & Hansen, 2018b)
Informantenes uttalelser tyder på at mange ser gode referater fra ansvarsgruppemøtene kan erstatte en individuell plan fordi de beskriver både oppgaver og ansvar. Det er flere interessante perspektiver ved en slik holdning. For det første underbygger det den erfaringen andre har gjort – at en individuell plan oppfattes som de ansattes plan (
De ansatte understreker også behovet for at koordinatoren må ta ansvar og lede arbeidet i ansvarsgruppene. Forskning på ulike former for
Det er i utgangspunktet forutsatt at brukeren har en sentral rolle i utforming av den individuelle planen (
En individuell plan skal sikre brukermedvirkning og samarbeid mellom bruker og tjenesteytere og tjenesteytere imellom, slik at tjenestetilbudet blir helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset. Dette kapitlet viser at brukermedvirkningen kan styrkes ved at brukeren har en person som vedkommende har tillit til, og som kan fungere som brukerens talsmann overfor andre tjenester. Det har også vist at koordinatorene tilrettelegger et nettverk for å få på plass et helhetlig tjenestetilbud. Informantene fremhever også behovet for at koordinatorene tar en lederrolle i et slikt nettverk. Slik sett ser det ut som om koordinatorene i stor grad ivaretar målsettingen med individuell plan og koordinator, uten å utarbeide en individuell plan. Det er derfor ikke overraskende at dette kapitlet viser at verken brukere eller tjenesteytere synes å se fordeler med å utarbeide
The chapter studies one municipality in the process of implementing the Mental Health Action Plan over a 12-year period. The research questions are whether implementation compelled the municipality to change its service delivery organisation, whether management and management roles changed, and if so, how? The data is 21 individual interviews with managers and professionals in the municipality. The chapter shows how the municipality established a mental health service integrated into the unit for home care services for elderly people, yet management at different levels did not include tasks aimed at enabling the services to cooperate, and this created conflict in the relations between them. Implementation of NPM made the conflict worse. More management positions were established in order to facilitate more tasks. The new positions, however, focussed on internal organisational processes, and the conflict was not resolved until the mental health unit was separated from the home care service unit, thus creating two independent organisations that could cooperate in a quasi-market – the operative tool being money.
I 1997 iverksatte Sosial- og helsedepartementet «Opptrappingsplanen for psykisk helsearbeid», som rettet oppmerksomheten mot å styrke psykisk helsearbeid på kommunalt nivå (
Basert i relevant litteratur og teorier om samordning og ledelse analyseres intervjuer med ledere og medarbeidere i psykiske helsetjenester og hjemmetjenester i én kommune over en tidsperiode på 12 år, fra 2000 til 2012. Selv om reformen ble implementert for en del år tilbake, la den grunnlaget for kommunalt psykisk helsearbeid slik det framstår i dag. Følgende forskningsspørsmål stilles:
Kommunalt nivå hadde på tidspunktet fått ansvaret for mange helse- og omsorgstjenester. HVPU-reformen var blant annet gjennomført, samt at forløperen til «Omsorgsplan 2015» satte i gang prosesser for å styrke kommunale tjenester til eldre. Opptrappingsplanen for psykisk helsearbeid kom derfor i tillegg til andre reformer. Den hadde ulike virkemidler
Utgangspunktet var altså at planen, basert i kommunehelsetjenesteloven, senere
Kommunene og deres hjemmetjenester er altså konteksten planen skal implementeres i. Fra sentralt hold ble målene i planen oppfattet som tydelige og klare. Det ble forutsatt at den vertikale samordningen mellom nasjonal politikk og lokal gjennomføring var enkel og problemfri, at lokale hjemmetjenester var stabile og homogene, og det ble ikke stilt spørsmål ved hvordan organisasjon og ledelse ble drevet på kommunalt nivå. Iverksettingen av planen ville imidlertid endre de lokale organisatoriske kontekstene for både psykiske helsetjenester og hjemmetjenester fordi en etablert tjeneste skulle omdannes til å innbefatte nye funksjoner eller en ny tjeneste skulle opprettes. Oppgavene for kommunal ledelse, ev. ledere for kommunal helse- og omsorgstjeneste, var å velge og fatte beslutning om organisasjonsmodell, planlegge tjenestetilbudet, dimensjonere det i relasjonen mellom hjemmetjenesten og psykisk helsearbeid, bestemme hvilke brukere det skulle ytes tjenester til, samt regulere ressursforbruket og forholdet mellom profesjonsgruppene.
Samordning mellom nasjonalt og lokalt nivå, og på lokalt nivå, skjer gjennom hierarki, marked og nettverk (
Kritikken New Public Management-tilhengere førte mot denne modellen, og mot offentlig forvaltning i Norge, toppet seg i perioden opptrappingsplanen ble iverksatt. Argumentene var at det byråkratiske systemet var for stort, ineffektivt og forbundet med kostbare tjenester (
I nettverk, eller samstyring, anerkjennes det at flere aktører har interesser i implementeringen av og kunnskap angående den aktuelle politikken, og kommunene ses i større grad som statens partnere i iverksettingsspørsmål (
Ledelsesoppgaver defineres som planlegging, beslutninger, bemanning, samordning, kontroll og evaluering for å kunne iverksette politiske målsetninger (
I nettverket skal ledere ta initiativ til og lede samarbeid med andre aktører for om mulig å komme fram til konsensus. Det er to hovedtyper samarbeidsledelse som kan identifiseres: tilretteleggeren, som vektlegger ledernes nøytralitet og profesjonalitet, og som forhandler og megler mellom samarbeidende aktører. Den andre typen er lederne som utgår fra deltakerfellesskapet, og som har både kontekstspesifikk kunnskap og aktuell faglig ekspertise, samt autoritet og sosial kapital som kan investeres i organisasjonen. At ledere utgår fra deltakerfellesskapet kan ha en styrke i de tilfellene det er maktulikhet mellom aktørene (
I løpet av de 12 årene kommunen følges har det vært endringer i organisasjonsparadigmene, fra offentlig forvaltning via NPM til samstyringsorienterte organisasjons- og ledelsesformer. Dermed endres den kommunale organisasjonen, og trolig ledelsesformene. Kapittelet diskuterer om kommunens iverksetting av opptrappingsplanen ble påvirket av endringene, eller medvirket til dem.
Det er gjennomført en kvalitativ casestudie som bygger på 21 semistrukturerte, personlige intervjuer med ledere og medarbeidere i hjemmetjeneste og psykisk helsetjeneste i fokuskommunen. Intervjuene ble gjennomført i 2003 (4), 2006 (7), 2008 (4) og 2012 (7). Intervjupersonene ble strategisk valgt for å inkludere ledere, ansatte med lang arbeidserfaring og leder av bestillerenheten i 2012. Det ble gjennomført fire intervjuer med ledere fra tjenesteenhet for psykisk helsearbeid og hjemmetjenesten, der hver leder ble intervjuet på to forskjellige tidspunkter, ett intervju med enhetsleder for bestillerenheten og tre intervjuer med overordnede ledere (2006, 2008 og 2012). Det ble gjennomført åtte intervjuer med fagpersonell. En av disse ble intervjuet i alle fire intervjurundene, og en annen i tre. Medarbeiderne ble valgt for å danne et panel som kunne gi utfyllende informasjon om hvordan de kommunale psykiske helsetjenestene og ledere responderte på opptrappingsplanen. På denne måten ble det mulig å følge utviklingen i tjenesteenhetene også etter at opptrappingsplanen var avsluttet i 2008. Alle deltakerne ble intervjuet ansikt til ansikt. Intervjuguiden hadde rom for oppfølgingsspørsmål, og intervjuene varte mellom 60 og 90 minutter. Alle intervjuene ble transkribert og analysert systematisk. Det er benyttet tematisk analyse der data ble kodet og kategorisert i henhold til teoretiske temaer, og det ble gjennomført innholdsanalyse som identifiserte sammenhenger mellom temaer og innhold, samt at betydninger ble tolket (Braun & Clarke, 2007).
Kommunen som undersøkes inngår ikke i datagrunnlaget for ROPIT-prosjektet, men er lokalisert på en annen kant av Norge og har om lag 30 000 innbyggere. I dette kapittelet presenteres data som belyser rollen ledelse på flere nivåer og de ansatte spiller i implementeringen av opptrappingsplanen i én kommune som i utgangspunktet valgte en integrert modell for sine psykiske helsetjenester. For om mulig å kunne gjennomføre analytisk generalisering diskuteres observasjonene i fokuskommunen i sammenheng med offentlige dokumenter og forskningsresultater. Dette styrker intervjudataenes pålitelighet. Ved å ha fokus på erfaringene hos ledelsen og profesjonelle, er ikke reaksjonene og motivene politiske aktører eller tjenestenes brukere har på endringene belyst.
I dette avsnittet presenteres studiens resultater. Avsnittet er delt inn i underavsnittene «Innledende fase», «Omorganisering» og «I kjølvannet av omorganiseringen».
Den integrerte modellen ble anbefalt for å styrke samarbeidet og fagmiljøet mellom de ulike profesjonsgruppene og involverte tjenesteenheter (
I fokuskommunen var hjemmetjenestene områdeorganisert i fire enheter som hver dekket et bestemt geografisk område. Hver av dem hadde en stab på 8–12 sykepleiere, der én hadde rollen som deltidsleder som «den første blant likemenn» (
Den manglende tilretteleggingen for samordning medførte at det bygget seg opp konflikter der personalet i hjemmetjenesten blant annet beskyldte psykisk helsearbeid for å tilrettelegge arbeidet annerledes enn hva de gjorde selv. Dette inkluderte at psykisk helsearbeid ikke tok bakvakter og helgevakter, og det ble hevdet at brukere i hjemmetjenesten ikke mottok tjenester for behandling av alderdomsrelaterte psykiske lidelser. Lederen i psykisk helsearbeid kritiserte på sin side holdningen som lå til grunn for denne kritikken: «Hjemmetjenester ytes til eldre. Det er en interesse for å flytte psykiske helsetjenester ut av det fokuset» (R.1). Organisatorisk betydde det at et skifte var ønsket fra en tjeneste der et geografisk område ble dekket til en tjeneste der kjennetegn ved brukerne var det organisatoriske prinsippet.
Normer og rutiner for gjennomføring av hjemmetjenestenes arbeidsoppgaver var utviklet ut fra den institusjonelle tilhørigheten tjenesten hadde som en områdebasert organisasjon som ble koordinert hierarkisk. De hadde dermed forventninger til at den valgte integrerte modellen skulle medføre at psykisk helsetjeneste skulle styrke tjenestene de ytte til sine eldre brukere. De ønsket at den psykiske helsetjenesten skulle følge hjemmetjenestens normer og rutiner for tjenesteyting. Denne forventningen stemte ikke med de forventningene til utvikling
Det kan være utfordrende å involvere profesjonelt personell i samarbeidsprosesser. Det kan raskt oppstå konflikt om faglig kompetanse og om hvilken profesjon som tilbyr de beste og mest helhetlige tjenestene, og profesjonsgrupper kan gjøre forsøk på å ekskludere andre (
Den hierarkiske iverksettingen av psykisk helsetjeneste utsatte den kommunale organisasjonen for betydelige utfordringer av både organisatorisk, ledelsesmessig og faglig karakter, men organisasjonen ble ikke bevisst endret som del av iverksettingen. Den overordnede lederen tok ikke på seg nye oppgaver og opptrådte hverken som tilrettelegger for samarbeid eller megler knyttet til arbeidsdelingen mellom tjenestene. Det ble heller ikke lagt til rette for tillitsbygging; dette ble overlatt lederne
I 2004 gjennomgikk fokuskommunen en større, politisk vedtatt NPM-inspirert omorganisering. Dette innebar at den hierarkiske og antatt integrerte organisasjonen ble endret til spesialiserte en-saksenheter. Mellomlederne ble fjernet, hjemmetjenestene fikk én leder, og den tidligere lederen
I den kaotiske omorganiseringsperioden overførte hjemmetjenesten alle brukere som ble ansett å ha behov for psykiske helsetjenester til denne tjenesten. Den nye lederen for de psykiske helsetjenestene uttalte
Et medlem av overordnet ledelse observerte samtidig at reorganiseringen etablerte «demarkasjonslinjer mellom tjenesteenheter […] og nå er det konflikter om profesjonelle jurisdiksjoner. Hjemmetjenestene kastet fra seg brukere og etablerte en ‘hjemmetjenestesilo’» (R.5). Omorganiseringen gjorde omgivelsene kompliserte for den nye psykisk helse-enheten. Fragmenteringen som fulgte av konflikten mellom hjemmetjenesten og psykisk helsearbeid ble institusjonalisert, og den overordnede ledelsen var fortsatt orientert mot administrasjon og la ikke til rette for at samarbeid kunne foregå hverken som meningsutveksling, interaksjon eller tillitsbygging. Heller ikke lederne i tjenesteenhetene viste interesse for å finne løsninger for å sikre et samarbeidsbasert tjenestetilbud til brukerne. Den NPM-orienterte endringen la til rette for at ledere skulle fokusere strategisk på forvaltning av ressurser som økonomi, personell og kunnskap, samt resultatkontroll og motivering av ansatte til å nå etablerte mål. Dette skjedde ikke. Implementering av NPM forutsetter ansattes selv-styring knyttet til eksterne faktorer. Dette kan ikke sammenlignes med faglig autonomi, som er basert i kunnskapen den enkelte besitter, men skaper interne organisatoriske prosesser som legger press på tilgjengelige ressurser både blant ledere og medarbeidere (
Medarbeiderne i psykisk helsetjeneste opplevde heller ikke at de fikk støtte fra egen ledelse med hensyn til samarbeidstiltak: «Vi har ikke et forum for samarbeid. Vi har spurt om det, men har ikke lykkes» (R.7). Hjemmetjenesten isolerte sin virksomhet og fortsatte i sitt spor, mens psykiske helsetjenester måtte etablere ny organisasjon. Ansvaret for å tilrettelegge for samarbeid om fordeling av brukere eller arbeidsoppgaver ble ikke tatt av respektive ledere – de handlet i tråd med det som ble vist til som teoretiske forventninger, og vendte oppmerksomheten mot interne prosesser. Samarbeidsaspektet ved tjenesten ble neglisjert, og initiativet til samarbeid måtte tas av andre aktører og på andre arenaer. Medarbeiderne i psykisk helsetjeneste handlet i samsvar med dette.
Som et svar på hjemmetjenestens opplevelse av å stå overfor en trussel, rekrutterte den overordnede ledelsen medarbeidere til den nyopprettede bestillerenheten utelukkende fra hjemmetjenesten. Dette medførte at enheten ikke ble oppfattet som en nøytral arena, og bidro til at medarbeiderne i psykisk helsetjeneste utviklet mistillit til bestillerenheten. Det ble ikke oppfattet at enheten fattet gode vedtak om hvilke tjenester som skulle ytes til hvilke brukere. Derfor sørget medarbeiderne selv for å komme i posisjon til å forhandle om vedtak: «De [bestillerenheten] har ikke kompetanse om psykisk helsearbeid […] De vurderer ting veldig ulikt fra oss […] Vi vet hvordan vedtak fattes. Vi skriver utkast til dem, men bestillerenheten fatter de endelige vedtakene» (R.7). Prosessen med å fatte vedtak ble samarbeidsorientert som følge av at medarbeiderne i psykisk helsearbeid tok initiativet til å etablere en dialogisk praksis: «Vårt samarbeid er ikke dårlig. Vi har gode møter der vi går gjennom beslutningene som skal fattes» (R.8). Dette initiativet medførte at bestillerenheten ble arenaen for forhandling og samarbeid, men uten at det ble lagt til rette for det og uten involvering fra ledelsen.
I arbeidet med å tilpasse kommunal organisasjon til NPM-løsningene ble kommunene sterkt oppfordret til å formalisere arbeidsrutiner i tråd med forvaltningsloven og dokumentere hvilke tjenester de ytte (
Lederen ønsket å ta i bruk en ressurs vedkommende oppfattet at eksisterte, og som var «ubundet» (R.9). Strategien for å gjøre dette bestod i å delegere myndighet til medarbeidere og dermed kreve mer kostnadskontroll gjennom profesjonelles egenstyring av tjenesteytingen. Ettersom kun vedtaksbaserte tjenester ble registrert som resultatoppnåelse, ble ikke de tjenestene som medarbeiderne selv fattet beslutning om formelt gjort til en del av grunnlaget for finansiering av tjenestene. Medarbeiderne argumenterte for at også slike vedtak burde registreres som resultat og inngå i beslutningsgrunnlaget. Formalisering av vedtak ble gjort uten at det var etablert enighet om hvordan og til hvilke brukere tjenestene skulle ytes. Det skapte konflikt om normer for tjenesteyting, registrering av ressurser brukt internt i psykisk helsearbeid og dermed om hvilke rutiner som skulle gjelde. Medarbeidere opplevde dermed kostnadskontrollen som en innskrenkning av eget handlingsrom og en reduksjon av tjenestenes kvalitet: «Hvis tjenester bare skal være faglig tilstrekkelige blir de snart for dårlige. Vi trenger en buffer, en buffer som beskytter god praksis.» (R.8). Vedkommende er oppmerksom på at det å innrette seg etter slike rutiner og prosedyrer for vedtak kunne få dem til å tenke på måtene
Konfliktene om kostnader og finansiering, samt rutiner og normer for tjenesteyting, var lenge barrierer for at tjenestene skulle finne sin form. Dette falt i tid sammen med at «Omsorgsplan 2015» ble iverksatt, den pekte på at også de kommunale hjemmetjenestene skulle styrkes. Bestillerenhetens faglige slagside mot hjemmetjenestene og mangelen på formelt samarbeid anerkjente ikke at det var flere aktører med kunnskap og interesser i bildet, eller at forhandling kunne gjennomføres for å komme til enighet. Mistilliten medarbeiderne i psykisk helsetjeneste hadde til systemet ble forsterket. Arbeidspresset ble også høyere. I 2008 begynte opptrappingsplanen å gå mot slutten, mens «Omsorgsplan 2015» var et par år ute i sin iverksetting, samt at Samhandlingsreformen var lansert (
2008 var for tidlig til å etablere avtaler for å styre den vertikale samordningen mellom kommunenes psykiske helsearbeid og sykehus, og enhetslederne i fokuskommunen arbeidet fortsatt med de ulike konfliktene de var viklet inn i. Ledelsen i psykiske helsetjenester var opptatt av å sikre at ressurser ble brukt til å yte tjenester kun til egne brukere, og ikke til hjemmetjenestenes brukere, på samme måte som de opplevde at hjemmetjenesten agerte. De psykiske helsetjenestene skapte dermed en egen silo, og helse og omsorg engasjerte seg i det som må kalles «ikke-verdiskapende virksomhet» (
Da det ble fattet et politisk vedtak om at psykisk helsetjeneste i fokuskommunen skulle endre institusjonell tilhørighet fra helse- og omsorgsavdelingen til de kommunale bolig- og sosialtjenestene, falt dette i god jord både hos ansatte og ledelsen: «Vi har øket avstanden til hjemmetjenestene med hensyn til både budsjett og hvilken overordnet avdeling vi sokner til» (R.19). Ved at fragmenteringen av den kommunale omsorgssektoren ble fullført, ble ikke sykehusenes utskriving av pasienter, ressursbruk og tjenestetilbudet til brukerne i psykisk helsetjeneste lenger et stridstema.
Med denne reorganiseringen ble kommunen en del av de 50 prosent av kommunene som i 2012 hadde organisert sine psykiske helsetjenester som en separat tjeneste (
Løsningen på den 15 år lange konflikten bestod altså i å etablere et NPM-basert kvasi-marked der de to enhetene kunne opptre som likeverdige parter, og samordningsverktøyet ble penger; et antatt nøytralt virkemiddel. Behovet for ledelse ble dermed sterkt redusert. Samstyring, eller nettverksorientering der begge aktørenes interesser ble anerkjent, ble dermed ikke en realitet i den perioden psykisk helsetjeneste var organisert sammen med hjemmetjenesten. Heller er det mulig å si at mange av NPM-trekkene psykisk helsearbeid fikk i perioden ble videreført i den nye organisasjonen.
Den oppgavebaserte modellen for tjenesteyting var et sentralt tema i psykisk helsearbeid da intervjuene ble gjennomført i 2012. Den ble ansett som håpløs og ineffektiv i en psykisk helsearbeid-kontekst. Psykiske helsetjenester ble i stedet beskrevet som noe som krevde løpende tilpasning til brukere, til behov som oppstår og som ikke kan forutses, og til den enkelte brukers sosiale kontekst. De psykiske helsetjenestene ble dermed anerkjent som en tjeneste som hadde et særskilt kulturgrunnlag med utgangspunkt i enkeltbrukere og deres spesifikke lidelser. Som følge av dette hevdet både ledelsen og de ansatte at tjenestetilbudet ikke skulle dekontekstualiseres, noe som er en forutsetning for et standardisert, oppgavebasert system. Som enhetslederen i psykisk helsearbeid formulerte det: «Jeg håper vi ikke innfører det. I hjemmetjenestene gir [de] medisinsk behandling. De har en spesiell måte å gjøre ting på, mens i vårt tilfelle er brukere mentalt syke. En dag sier du ikke et ord til dem […] den neste bruker du hele dagen på terapeutiske samtaler. Det er den typen utfordringer vi har» (R.20). Leder av bestillerenheten beskrev psykisk helse som noe som «ikke [var] så konkret som hjemmetjenester», og at man måtte «se ting i en større sammenheng» (R.19).
Ledelsen og medarbeiderne i psykisk helsearbeid erkjente imidlertid at den oppgavebaserte modellen hadde en standardiserende effekt for
Det ble stilt tre forskningsspørsmål innledningsvis. Knyttet til det første så vi at alle kommuner på en eller annen måte endret sin organisasjon som respons på opptrappingsplanen. Fokuskommunens respons var at den etablerte en integrert modell. Det ble antatt at den hierarkiske organisasjonsstrukturen skulle sørge for at reformen ble gjennomført. Etter hvert endret den organisasjonen sin i tråd med NPM, og en utstrakt fragmentering av organisasjonen fant sted. Fra å være en helhetlig tjeneste ble det etablert en utøverorganisasjon, et dagsenter og en bolig, etter hvert også en bestillerenhet. Dette var et grep som så ut til å fungere godt knyttet til de organiserte omgivelsene psykisk helsearbeid fungerte innenfor.
Svaret på det andre spørsmålet som ble stilt, om ledelsesoppgavene endret seg, er at trolig gjorde de ikke det. Det var planlegging, beslutninger om bemanning og ressurstilgang, samt tilrettelegging for samordning som under hele prosessen framstår som de viktigste lederoppgavene og de ble gjennom hele perioden gjennomført hierarkisk. Men det ble flere lederoppgaver, og i tillegg til at reformen skulle forvaltes og administreres
Dette peker mot to punkter der kommunen innledningsvis i iverksettingsprosessen kunne ha handlet annerledes. Det første var at den eksisterende hjemmetjenesten kunne blitt forberedt på at psykisk helsearbeid skulle ha egne ressurser og egen bemanning, og at det ville bli arbeidet for å etablere en gruppe brukere som var i behov av en distinkt psykisk helsetjeneste, det vil si at hjemmetjenestens posisjon og makt ville endre seg. Det andre var at det også kunne blitt tilrettelagt for samarbeid eller forhandling om disse aspektene ved den nye tjenesten. Disse to punktene leder til svaret på det siste spørsmålet, om lederrollene endret seg og eventuelt hvorfor og på hvilken måte. De nye oppgavene iverksettingen av opptrappingsplanen kunne medført, ble innledningsvis ignorert av ledere på alle nivåer. Som det er vist til over resulterte dette i en altoverskyggende og langvarig konflikt mellom hjemmetjenestene og psykisk helsearbeid som ledet til duplisering av arbeidsoppgaver. Årsaken til manglende endring i lederrollene er trolig at den integrerte modellen ikke satte spørsmålstegn ved ledelse, men forventet forvaltning. Det ble antatt at psykisk helsearbeid skulle være villig til å innordne seg hjemmetjenestens normer og
Hjemmetjenesten fikk ikke sine forventninger innfridd, og det resulterte i at de kom i en forsvarsposisjon som hindret dem i, også på senere tidspunkter, å inngå samarbeid med psykisk helsetjeneste. Omorganiseringen med utgangspunkt i NPM medførte at eksisterende organisasjon ble fragmentert. Psykisk helsearbeid måtte bygge ny organisasjon med flere ledelsesnivåer, der verktøyene for kostnads- og resultatkontroll, vedtaksfatting samt ledelse på individnivå ble implementert. Slike verktøy er rettet mot interne prosesser, og tar ikke konteksten psykisk helsearbeid eksisterer innenfor, i betraktning. Bortsett fra dette representerte NPM ingen reell løsning på de fastlåste konfliktene i fokuskommunen, men framhevet snarere at det var utfordrende å skulle bygge bro mellom hierarkisk ledelse, ledelse av enkeltansatte og samarbeidsledelse, og at de tilhørende lederrollene resulterte i at de tjenesteenhetene som ikke var motivert til å samarbeide ble isolert. Samarbeid og megling ble to av de mest forsømte oppgavene i fokuskommunenes implementeringsprosess, og psykisk helsearbeids samarbeidsaspekter ble fortsatt neglisjert. Helse og omsorgs bestillerenhet måtte etableres før det ble mulig å samarbeide, men denne arenaen ble brukt til samarbeid uten at det var tilrettelagt for på et av ledelsesnivåene. Medarbeiderne i psykisk helsearbeid inngikk på eget initiativ i samarbeid med bestillerenheten. Det er den organisatoriske fragmenteringen som ser ut til å ha vært løsningen på konflikten. Fragmenteringen ble ferdigstilt etter 15 år, da psykisk helsearbeid skiftet til en annen overordnet avdeling. Dette ser ut til å ha vært en betingelse for at samarbeid kunne finne sted: Da framstod hjemmetjenesten og psykisk helsearbeid som likeverdige tjenester som kunne inngå i et økonomisk og kontraktsbasert samarbeid.
Hendelsene som er skissert representerer hver på sin måte vippepunkter for utviklingen av de psykiske helsetjenestene. Viktige forutsetninger
Alle disse lederrollene er nødvendige for å danne en produktiv samarbeidskultur. Hvis alle hadde vært til stede i den innledende fasen av opptrappingsplanens implementering, ville dette trolig vært en enkel prosess. Vi vet imidlertid ikke hva som ville ha skjedd under NPM-omorganiseringen. Fokuskommunen kom sent på banen med denne reorganiseringen, og ved å se på erfaringene fra andre kommuner kunne denne omveien ha vært unngått. En grunn til at dette ikke skjedde, kan være at NPM-omorganiseringen var instrumentell: Det kunne besluttes politisk og administrativt at det skulle implementeres en pakke med organisasjons- og lederteknikker i en organisasjon som ikke fungerte optimalt. Teorien lovet også at NPM skulle legge til rette for samarbeid. Dersom samarbeid var et av de ønskede resultatene, i tillegg til bedre kostnadskontroll, framstod NPM som en riktig løsning. Standardiseringsprosjektet kan belyse det interne fokuset på organisatoriske prosesser. Ifølge NPM burde standardiseringen ha blitt innført på et tidligere stadium i prosessen, men ble gjennomført i 2012 fordi dette var første gang psykisk helsetjeneste
Avslutningsvis er det mulig å peke på at opptrappingsplanen ble iverksatt i en brytningstid. Det vil si at en nasjonal plan som var i tråd med verdiene i den weberianske byråkratimodellen i stor grad traff kommuner som reorganiserte seg i tråd med kjennetegnene i New Public Management. Dette skapte forvirring om verdier og normer i de aktuelle tjenestene i casekommunen. Skifte av institusjonell tilhørighet for psykisk helsearbeid i 2012 peker mot at det i tiden etter kunne legges opp til en mer samarbeidsorientert kultur, men der tydelige trekk av NPM ble beholdt i organisasjonen.
Deler av datainnsamlingen er gjort i regi av NFR-prosjekt nr. 196427, som forfatteren gjennomførte i sin periode som ansatt ved By- og regionforskningsinstituttet.
One of the three municipalities that participated in the ROPIT project was a relatively small one. In this chapter, we take a closer look at how the distinctive features of a small municipality can affect how services are provided to persons with dual diagnoses. It seems as though the work is characterized by collaboration between service providers and service recipients as well as a flexible and pragmatic approach within the services, but such flexibility is not explicit in the relation between the municipality’s other services. However, this is not a unique situation for small municipalities. There is reason to believe that larger municipalities do not necessarily provide better services for persons with dual diagnoses. Yet how they choose to organize their services according to given goals and priorities in order to achieve coordinated services will vary.
Norske kommuner står i prinsippet fritt til å organisere sine tjenester slik de selv ønsker. Riktignok finnes det bestemmelser i særlovgivingen som begrenser denne friheten. I tillegg samarbeider de fleste kommunene i KS, kommunesektorens organisasjon, og får råd derfra om hvordan man kan organisere seg. Likevel er det stor variasjon i organisering av norske kommuner. Det skyldes blant annet ulikheter i størrelse. I organisasjonsteorien er spørsmålet om hvordan man bør organisere virksomheter sentralt. For at en organisasjon skal fungere er det viktig at den ivaretar arbeidsdeling og koordinering. Hvordan dette kan ivaretas vil
Norsk forvaltning er i stor grad organisert som maskinbyråkratier. Det skaper utfordringer for samarbeidet både inter- og intraorganisatorisk (
Hvordan man skal organisere tjenestene for å motvirke denne oppdelingen? Det har blitt skissert ulike løsninger som nettverksorganisering (
Et sentralt spørsmål er hvordan man kan analysere samordningsprosesser.
I dette kapitlet skal vi analysere organiseringen av tjenestetilbudet i en liten kommune og hvordan dette påvirker mulighetene for å tilby ROP-brukere helhetlige tjenester. I evalueringen av opptrappingsplanen for rusfeltet konkluderer forfatterne med det at synes som om mindre kommuner har større problemer med å gi brukerne et tilfredsstillende tilbud enn store kommuner. Etter deres mening skyldes dette blant annet at små kommuner har problemer med å rekruttere personell med relevant kompetanse (
Dette kapitlet vil derfor konsentrere seg om hvordan en liten kommune utformer et helhetlig tjenestetilbud til ROP-brukere. Sentrale spørsmål er hvilke utfordringer kommunen står overfor og hvordan disse løses, og om utfordringer og løsninger påvirkes av kommunestørrelsen.
Dette kapitlet bygger på datainnsamlingen som er beskrevet i kapittel 2 i denne antologien. Det innebærer at det beskrevne seminaret, to
Kommunen er den minste av kommunene i ROPIT-prosjektet med under 5000 innbyggere. Kommunen er vidstrakt, men har et mindre kommunesentrum der alle sentrale kommunale tjenester er lokalisert. Kommunen er organisert i syv virksomheter, der følgende tre jevnlig yter tjenester til ROP-brukere: omsorg, NAV og familie og helse. Hver av virksomhetene har sine egne ledere og har ulik størrelse og struktur. Tjenestene til mennesker med rus- og/eller psykiske lidelser er først og fremst organisert som en avdeling innenfor virksomhetsområdet «familie og helse». I virksomhetsområdet omsorg er det særlig hjemmetjenesten som bidrar. Kommunen mener selv at den fremstår som en representant for små kommuner, der både muligheter og utfordringer er knyttet til skala-problematikk: Det er relativt få pasienter/brukere og få ansatte i tjenestene, ressursene er relativt begrensede og det politisk-administrative
Virksomhet familie og helse består av helsestasjon, legekontor, fysio-/ergoterapi, barneverntjeneste og psykisk helse og rus. Virksomheten har ca. 20 ansatte og et budsjett på vel 20 millioner kroner. Prosjektmidler har bidratt til et balansert resultat i forhold til budsjett, samtidig som det også er et mindre overforbruk til noen deler av virksomheten.
Innenfor virksomhet familie og helse er kommunens tilbud til mennesker med psykiske helseplager og rusproblemer organisert i Avd. psykisk helse og rus. Avdelingen har eget budsjett og er organisert som et team med til sammen 5 ansatte. Det er samarbeid med fastlege, kommunale etater og spesialisttjenestene. Avdelingen administrerer flere fellestiltak, blant annet et dagsenter og «Fellesskapet», som er et tilbud om møteplass for fem ROP-brukere. I begge disse tiltakene er ressursene til ulike aktiviteter relativt begrensede.
En arbeidsgruppe med ansatte fra hjemmetjenesten, ruskonsulent, avdelingsleder for psykisk helse og rus, avdeling barn og unge, samt en representant for brukerne deltok med innspill til kommunedelplan på helse og omsorgssektoren. Der ble utfordringer og forslag til tiltak beskrevet. En av utfordringene som blir beskrevet er at det «trolig» vil bli et behov for flere personer og økt kompetanse i psykisk helsearbeid. Dette vil særlig være tilfellet for gruppen brukere med lettere psykiske lidelser og rusproblemer, en gruppe som forventes å bli behandlet i kommunen. Gruppen peker på at er behov for å rekruttere flere personer til avdelingen, øke kompetansen på enkelte områder (som kartlegging, familieperspektiv), og at det er viktig at kommunen legger til rette for videreutdanning og annen kompetanseheving. Det pekes også på at en forventer at samarbeidet med spesialisttjenestene vil bli mer systematisert gjennom etableringen av pakkeforløp innen rus og psykisk helse.
Personalet i rus-/psykisk helse-teamet har vært stabilt over mange år. Av de fem ansatte har fire utdanning på høgskolenivå samt relevante videreutdanninger, en har utdanning fra videregående skole og har i tillegg svært lang erfaring fra kommunen. Noen av de ansatte har hatt kortere arbeidsopphold andre steder. Gjennom midler fra opptrappingsplanen for rusfeltet ble ruskonsulent finansiert gjennom et tidsavgrenset prosjekt. Etter at prosjektet ble avviklet ble det imidlertid klart at ruskonsulent i full stilling ble finansiert av kommunen, og vedkommende har derfor fortsatt i jobben.
Kommunen har ikke et bestillerkontor. Det betyr at det er Avd. psykisk helse og rus selv som utformer vedtak om tjenester. Dette oppfattes som en fordel:
Vi har ikke sånn bestiller-utførerkontor, vet du. Det er proppen i alt, det. Så her kan du egentlig bare komme og banke på døra og spørre om å få en prat, eller slå på tråden. Så …
Det er særlig to ting som fremheves som en fordel ved ikke å ha et bestillerkontor som brukere først skal kartlegges av før de får et tilbud. For det første gir dette de ansatte muligheter til å utforme det tjenestetilbudet de mener er relevant selv. Dernest fremheves muligheten brukerne har til å ta direkte kontakt. Det innebærer at de verken må gå omveien om et bestillerkontor eller en henvisning fra for eksempel en fastlege. Dette er en tilnærming som gjør at tjenesten blir et lavterskeltilbud. Det har flere fordeler og en av de andre ansatte utdyper dette:
Og vi har jo noen brukere som kontakter oss bare av og til, òg, når de har et behov. For da hjelper det ofte bare med en eller to samtaler, og så går det bra igjen. Noen fungerer det bra med, at vi slukker litt brann ved å være lett tilgjengelige. Og det er jo det vi satser på òg, at vi slukker en del branner ved å være godt tilgengelig.
De ansatte understreker at de mener at denne tilnærmingen innebærer at brukerne kan få hjelp i en tidlig fase av sykdomforløpet og på den måten
For de som trenger et mer omfattende tjenestetilbud, gjennomfører avdelingen selv en omfattende kartlegging. En av de ansatte beskrev denne kartleggingen slik:
Jeg tror vi er ganske gode på å tenke helhetlig i kartleggingen. At det handler om et sted å bo, det handler om økonomi, det handler om sosialt nettverk, det handler om psykisk helse og fysisk helse. Ja. For det er innom de fleste områdene. Det er liksom fysisk helse og psykisk helse, rus, vold, kriminalitet og familienettverk … Og ikke minst da litt hva som er problemet og hva de ønsker og hva vi kan bidra med, liksom.
Dette tyder på at avdelingen er opptatt av å avdekke brukerens samlete behov for tjenester og at de ansatte skaffer seg en oversikt både over hvilke tjenester de selv skal yte og hvilke andre virksomheter de må samarbeide med.
Likevel er det områder teamet peker på at tjenestetilbudet klart kan forbedres. Det gjelder både aktivitetstilbud til brukerne og samarbeid med pårørende. Det understrekes også at kommunen ikke har tilrettelagte boliger for denne brukergruppen, men at boligsituasjonen i kommunen generelt er god, slik at det ikke er vanskelig å finne ledige boliger. Da en av brukerne fikk behov for skjermet bolig med døgnoppfølging, var det et tilbud kommunen ikke kunne gi, og kommunen måte da kjøpe dette tilbudet fra andre.
Kartleggingen som gjøres viser at noen brukere trenger mer langvarig oppfølging. En av de ansatte svarer slik på spørsmålet om hvordan vedtak utformes:
Jeg vil si det er et samarbeid med brukerne der. For jeg pleier å spørre hva de ser for seg av oppfølging. Og så kommer jeg hvert fall med forslag om hvor ofte de vil ha oppfølgingen, hvert fall. Og så er det sånn … Vi skriver ikke så mye
Dette tyder på at avdelingen legger vekt på å utforme tjenestetilbudet i samarbeid med brukerne. Samtidig vil det at tjenesten legger vekt på å utforme generelt utformede vedtak skape muligheter slik at de kan tilpasse seg vekslingen mellom gode og dårlige perioder for brukeren. Det synes klart at avdelingen ikke er spesielt opptatt av å avgrense det tilbudet de gir. Noen ganger medfører det at de synes det er like hensiktsmessig å løse oppgaver som andre har ved å gjøre jobben selv.
Og ofte det økonomiske òg må vi ordne opp i, selv om det egentlig er NAV som skal ta av seg det. Men så går det ofte litt treigt noen ganger, og da må vi … Vi tar imot en bærepose og går igjennom regninger og skriver opp og … Hindrer at huset går på tvangsauksjon og litt sånt.
Dette tyder på at de ansatte legger mer vekt på å løse de utfordringene som plager brukeren, enn hvem som egentlig burde løst oppgaven. Heller ikke innad i avdelingen er man opptatt av å sette grenser mellom de ulike profesjonene. Det virker som mange av brukerne har tett kontakt med «sin» behandler, og at de tar opp de problemene de har med denne behandleren og overlater til vedkommende å finne ut hvem som skal hjelpe. Den ansatte prøver da gjerne å løse problemet uten å ta det opp med andre dersom det er mulig. Konsekvensen av dette er at utdanningsbakgrunn ikke er så styrende for hvem som skal gjøre hva. En av de ansatte beskrev det på denne måten: «Jeg tror vi er litt visket ut i faget.» Arbeidsdeling er derfor i liten grad knyttet til utdanning. Fordelingen av nye brukere bygger på den kartleggingen som er gjort og en intern diskusjon både om hvilken oppfølging brukeren bør få og hvem som er best egnet til å følge vedkommende opp. Her er utdanningsbakgrunn bare en av flere faktorer som påvirker beslutningen. Samtidig er de også opptatt av at de kan få hjelp av de andre i avdelingen dersom de trenger det. En av de ansatte beskrev praksisen slik: «Og har vi noen utfordringer eller føler vi at vi liksom ikke kommer så mye videre, så tar vi det jo ofte opp i gruppa, får litt nye innspill …»
På denne måten sørger de ansatte for at de kan utnytte ulikhetene i hverandres bakgrunn. Selv om det synes nokså tydelig at avdelingen er
En stor del av brukerne har behov for tjenester fra andre deler av kommunen. Det gjelder blant annet dersom brukeren har behov for oppfølging på grunn av somatiske problemer. Det ble beskrevet på følgende måte: «Det som det har vært veldig mye av i det siste, synes jeg, er det med somatiske plager og komplikasjoner etter bruk av mye rusmidler.» Dette gjør at avdelingen må etablere et samarbeid med hjemmetjenesten. Dette samarbeidet er nødvendig av to årsaker. For det første er det klart at Avd. psykisk helse og rus ikke har tilstrekkelig kompetanse til å følge opp slike somatiske lidelser. Avdelingen yter dessuten normalt bare tjenester i ordinær arbeidstid, mens hjemmetjenesten har mer omfattende åpningstider. Dette samarbeidet har ikke vært uproblematisk. Det skyldes flere forhold knyttet til at hjemmetjenesten ikke fremstår like fleksibel som Avd. psykisk helse og rus. I tillegg er det åpenbart at holdninger er et problem. En beskrev det slik: «Vi legger vekt på tålmodighet – evne til å jobbe litt saktere, ulikt for eksempel hjemmetjenesten, der alt skal gå så fort.»
Tilbakemeldingene tyder på at her er det en del gjensidig kritikk. Avd. rus og psykisk helse mener at hjemmetjenesten ikke tar seg tid nok i oppfølging av ROP-brukere, mens hjemmetjenesten kritiserer avdelingen for å bruke for mye tid og ikke være effektive nok. En slik manglende forståelse for hverandres arbeidsform har nok et potensial i seg for å skape et dårlig samarbeidsklima. Dette har ledelsen sett, og det er i løpet av prosjektperioden etablert faste samarbeidsmøter en gang i måneden mellom de to avdelingene. Dette har gitt resultater, og oppfatningen er derfor at «hjemmetjenesten er blitt bedre til å samarbeide – nå kan vi lage felles journalnotater». På denne måten har man styrket mulighetene for samarbeid ved å etablere felles møteplasser. Samtidig er felles journalnotater en form for skriftlig utveksling av informasjon. Dette gir grunnlag for å beskrive hva som gjøres og hvorfor, noe som også bør være et grunnlag for å styrke samarbeidet. En av de ansatte
Ansvarsgrupper er en annen felles møteplass som etableres i noen tilfeller. Det er også en løsning for å styrke samarbeidet med hjemmetjenesten og andre. Dette blir i så fall møteplasser som kommer i tillegg til de faste møteplassene mellom avdelingene. Det er også viktig å registrere at når de ansatte ser at det er behov for samarbeid med andre, så er det de som tar initiativ til å få på plass dette. Dette illustreres i følgende utsagn fra en av de ansatte: «Hvis du ser at det her er liksom mange aktører som egentlig burde snakke sammen, så er det liksom greit å få et vedtak på at vi koordinerer ansvarsgrupper.» I utgangspunktet er avdelingen opptatt av å ha generelt utformede og fleksible vedtak, men likevel kan de være tydelige på at det skal opprettes en ansvarsgruppe og at de selv tar ansvar for å gjøre dette. Dette tyder på at de ser nytten av å ha slike samarbeidsarenaer.
Det er ikke lokalisert noe spesialisthelsetjenestetilbud i kommunen. Samarbeidet med spesialisthelsetjenesten er en utfordring. Det skyldes delvis at brukerne har problemer med å benytte polikliniske tilbud på grunn av avstand og manglende offentlig kommunikasjonstilbud. I tillegg peker de ansatte i kommunen på at den elektroniske kommunikasjonen mellom spesialisthelsetjenesten og teamet ikke fungerer tilfredsstillende. Likevel er det slik at en del av brukerne er avhengig av oppfølging fra spesialisthelsetjenesten, og da har gjerne løsningen vært at de ansatte har tatt på seg rollen som sjåfør: «Vi har jo kjørt en del òg, vi da. Kjørt og fulgt. Men jeg opplever jo mange som skal ha poliklinisk oppfølging av spesialisthelsetjenesten, sier at de får like god behandling hos oss.»
Det kan være at tjenestene kommunen tilbyr ivaretar brukerne like godt som spesialisthelsetjenesten, men det er også mulig å se kommentaren om at brukerne får like god behandling i kommunen som et uttrykk for hvor viktig tilgjengelighet og fleksibilitet er. Flere av uttalelsene som er vist til foran viser hvordan brukerne kan få både tjenester når de ønsker det og for en stor del tilpasset deres umiddelbare behov. Konsekvensen
Jeg hadde et tilfelle med alkohol hvor hun var motivert til behandling i spesialisttjenesten. Men det ble for langt løp. For da skulle fastlegen først henvise videre, og så skulle de vurdere og da … Og det ble for langt løp, da var hun ikke motivert lenger.
Tilbud fra spesialisthelsetjenesten krever henvisninger og kartlegginger. Kommunen krever ikke dette. I stedet er de tilgjengelig nærmest umiddelbart. Dette resulterer i at det kommunale tilbudet i stor grad kan tilpasse seg svingninger både i brukers motivasjon og behov.
Avdeling for rus og psykisk helse fremstår som en avdeling med trekk av adhokrati slik
De fem medlemmene i teamet har ulik utdanning og erfaring. Kompetansenivået fremstår som godt, og utfordringene knyttet til kompetanse som
Det er tjenesteyterne selv som utformer vedtakene om hvilke tjenester brukerne skal få. Disse vedtakene bygger på en omfattende kartlegging av brukernes behov. En av utfordringene med små miljøer er at det alltid er fare for at saksbehandlingen blir farget av personlig kjennskap og ikke ivaretar ugildhet i tilstrekkelig grad (
En av fordelene med å ha et felles bestillerkontor er at et slikt kontor kan bestille tjenester fra flere virksomheter samlet med sikte på å etablere et samordnet tjenestetilbud på tvers av ulike virksomheter i kommunen. I en organisasjon der de ansatte ikke umiddelbart ser behovet for samarbeid (
At teamet selv utformer vedtakene, gir dem et grunnlag for å gjøre vedtakene så fleksible at de kan tilpasse innholdet i tjenestene til endringer i brukers behov. På den andre siden gir generelt utformede vedtak brukerne et svakere rettslig krav på bestemte tjenester og overlater til tjenesteyterne å definere hva som er brukernes behov. Beskrivelsen av hvordan teamet utformer vedtakene i samarbeid med brukerne tyder likevel på at brukerne har god innflytelse over innholdet i tjenesten. Teamet peker også på at de i visse tilfeller løser oppgaver for brukerne som egentlig skulle vært løst av andre – eksempelvis ordne opp i ubetalte regninger. Dette er også en indikasjon på at de tilpasser tjenestetilbudet til brukernes behov.
Selv om teamet ikke er delt opp i spesialiteter er det er en form for spesialisering innad i teamet ved at de fem medlemmene i teamet har ulik utdanning og erfaring. Utdanning kan oppfattes som en form for standardisering. Slik standardisering kan danne grunnlag for entydige koblinger mellom utdanning og arbeidsoppgaver, ved at det er profesjonstilhørighet som beskriver oppgaver og ansvarsområder (
For at en gruppe skal kunne fungere som et reelt tverrfaglig team, er det viktig at teamet samarbeider innad (
Alle brukere får en primærkontakt som har hovedansvaret for å følge opp vedkommende. Det er, som pekt på foran, interessant at disse koordinatorene allerede når det skrives et vedtak, tar med at det må etableres en ansvarsgruppe og at de selv tar ansvar for å gjøre dette. Tilbakemeldingene tyder på at disse primærkontaktene fungerer som aktive koordinatorer (se kapittel 6 i denne antologien). De tar altså ansvar for å få på
Teamet har god kontroll på viktige elementer i tjenestetilbudet. Det er de som tar imot brukere og avgjør om de skal få hjelp, det er de som kartlegger, det er de som formulerer vedtak og det er de som styrer innholdet i tjenesten. Dette gjør brukerne svært avhengige av dem og gir medlemmene grunnlag for å overstyre brukerne. Beskrivelsen teamet gir av hvordan innholdet i tjenestene utformes, tyder likevel på at brukermedvirkningen ivaretas (
Likevel pekes det på at kommunen ikke har gode nok aktivitetstilbud, at oppfølgingen av pårørende ikke er god nok og at det mangler tilrettelagt boligtilbud. Dette er problemer som er generelle for mange kommuner, og synes ikke å være konsekvens av kommunestørrelsen (
Fleksibiliteten i tjenesteytingen fra teamet er likevel avgrenset til ordinær kontortid. Flere av de ansatte er bosatt i andre kommuner, og det innebærer at de heller ikke blir presset til å yte tjenester ut over den tiden de får betalt, slik andre rapporterer om (
Det er også interessant å registrere at ett av medlemmene i teamet ikke opplevde motsetningene like tydelig, og begrunnet det med sin lange erfaring og kontakt med andre fra flere avdelinger i kommunen. Dette kan være en illustrasjon på hvordan private nettverk påvirker mulighetene for å få til et samarbeid (
Et annet perspektiv som også er viktig når man skal analysere samarbeid, er i hvilken grad de som skal samarbeide er avhengige av hverandre (
Avdeling rus og psykisk helse fremstår som et fungerende tverrfaglig team. Innad i teamet synes fleksibiliteten å være stor. Mulighetene for å nyttiggjøre seg ulik utdanning og erfaring som grunnlag for brede faglige vurderinger både av problemer og løsninger, synes stor. Utfordringer knyttet til kompetanse, som andre mindre kommuner erfarer, er ikke et problem i denne kommunen. For brukere som i hovedsak mottar tjenester fra dette teamet, synes kommunestørrelsen å bidra til gode og oversiktlige tjenester. Kommunen synes dermed å ha en «nærhetseffekt» av å være liten (
Utfordringen synes å oppstå når det blir behov for fleksibilitet og nettverk både mellom ulike virksomheter i kommunen, og mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten. Verken private eller organisatoriske nettverk synes å ivareta behovet for godt samarbeid. Dette er likevel ikke
By studying how primary care providers organize their services for people with concurrent substance abuse and mental health problems (dual diagnosis), this study aims to investigate formal and informal integration mechanisms. The study has an explorative approach based on interviews with people with dual diagnosis, managers, and front-line professionals in a Norwegian municipality of medium size. We found poor formal structures for internal coordination between services for mental health care and services for substance abuse, although they were organised in the same unit. Further, there were challenges in cooperation between this unit and the other healthcare units. Front-line professionals seemed to compensate for poor formal organisational structures with individual, informal coordination arrangements. Drawing on organisational theory, in particular the dilemmas of street-level bureaucrats and the role they play in policy implementation, this chapter discusses the importance and limitations of informal coordination measures for people with dual diagnosis.
Slik det er beskrevet innledningsvis i denne boken, har idealet om integrerte lokalbaserte tjenester vært en politisk styringsambisjon gjennom flere år. Men, slik kapittel fire i denne boken redegjør for, angir reformer, lover og retningslinjer få signaler med tanke på hvordan den enkelte kommune skal organisere for å sikre reelle og integrerte tjenester til innbyggere som har behov for det. Kommunene har stor frihet i valg av organisatoriske løsninger, og valgene vil være basert på lokale forhold og fortolkninger av styringsambisjonen (
ROP-retningslinjen vektlegger at tjenester til personer med ROP-lidelser skal foregå integrert og samtidig (
Samordning kan beskrives som kontinuerlige prosesser der de ulike delene eller elementene er knyttet sammen, prioritert og tilpasset hverandre. Samordning kan organiseres på ulike måter (
Formelle organisasjoner er institusjonaliserte organisasjoner som utvikler uformelle normer og verdier (
Bakkebyråkratene i de lokaliserte tjenestene befinner seg nederst i tjenestelinjen der man ikke kan desentralisere ansvaret.
Det empiriske grunnlaget i kapitlet bygger på analyser av data fra en middels stor kommune på omlag 30000 innbyggere (heretter kalt Kommunen). Datainnsamlingen foregikk i perioden 2018–2020. Kommunale styringsdokumenter som planer, budsjettdokumenter og rapporter gir et bilde av status og prioriteringer. Den administrative organisasjonsstrukturen med beskrivelse av ansvars- og arbeidsdelingen gir en indikasjon på formelle samordningsstrukturer internt i virksomhet for psykisk helse og rustjenester og mellom denne virksomheten og de andre kommunale virksomhetene som helsetjenestene og NAV. Vi har også samlet inn data på ulike tiltak og uformelle grep som blir tatt for å sikre horisontal samordning.
Det ble gjennomført ti individuelle intervjuer; fem intervjuer med tjenestemottakere og fem intervjuer med ansatte (se også kapittel 2
Det ble tatt lydopptak av alle intervjuene som så ble transkribert. I analysen startet vi med en felles gjennomgang av ett intervju før vi fordelte de resterende oss imellom for sortering og bearbeiding. Vi hadde da fått en felles forståelse av koding av materialet, og hadde jevnlige møter for å diskutere funn og identifisere temaer som fremkom. Vi hadde med oss en organisasjonsteoretisk forståelse ut fra institusjonelle perspektiver, og analysene kan således karakteriseres som en kombinasjon av induktive og deduktive tilnærminger. Oppsummert går denne studien i dybden, med en kombinasjon av deskriptivt og eksplorativt design (
Denne delen av kapitlet starter med å gi en beskrivelse av hvordan kommunens virksomhet knyttet til rus og psykisk helse er organisert i henhold til organisasjonskartet med ansvars- og oppgavefordelingen og andre strukturelle forhold som kan knyttes til den interne samordningen. Deretter presenterer vi samordningstiltak som ikke i samme grad er formalisert.
I kommuneplanens samfunnsdel beskrives psykiske plager og rusproblematikk som en av de største helseutfordringene (
Det trekkes frem av de ansatte at virksomheten er relativt liten, og at det er et komplekst fagfelt. Det å stå som en egen virksomhet muliggjorde at fagfeltet ble synlig i den nye kommunalavdelingen.
Psykisk helse og rustjenester ledes i dag av virksomhetsleder som rapporterer til kommunalsjefen. I virksomheten er det tre avdelinger som består av avdelingene psykisk helse, rustjenester og døgnbemannet bolig. Hver avdeling ledes av avdelingsleder som rapporterer til virksomhetsleder.
Avdeling psykisk helse inneholder psykisk helseteam og aktivitetssenter for innbyggere med rus og psykisk helse-problemer. Avdelingen er bemannet med seks sykepleiere med videreutdanning i psykisk helsearbeid som arbeider på dagtid. Avdeling for rustjenester består av feltteamet som arbeider i turnus og har en bemanning på omkring ni årsverk med både helse- og sosialfaglig utdanning. Rusteamet, med rundt fem årsverk, arbeider på dagtid og er bemannet med sosialfaglige ansatte. Her er også helsestasjon for rusavhengige. Den tredje avdelingen er oppfølgingsbolig psykisk helse, som er døgnbemannet med helse- og sosialfaglige ansatte. De fleste tjenestene i virksomheten er samlokalisert i ett bygg i sentrum av byen. Informantene trekker frem at dette var en god løsning med hensyn til tilgjengelighet for tjenestemottakerne og samarbeidsmuligheter for de ansatte.
Det må søkes skriftlig på alle tjenester, også om det søkes om plass på kommunens aktivitetssenter. Det er etablert ansvarsgrupper for de brukerne som har individuell plan (IP), og samarbeidsmøter for de som ikke har IP. Koordinerende enhet (KE) har det overordnede ansvaret for koordinering av tjenester i kommunene, mens tjenester rettet mot enkeltbrukere ligger til den enkelte virksomhet. KE har et eget kartleggingsteam som gjennomfører en tverrfaglig kartlegging hvor en representant fra
Det synes ikke å være særlig grad av formalisert samarbeid mellom avdelingene i virksomhet for psykisk helse og rustjenester og det synes heller ikke å være en felles samarbeidsordning om ressurser; snarere er ressursene i form av lønns- og driftsmidler fordelt på avdelingsnivå. I praksis betyr dette at tjenestemottakere med dominans av rusproblem får tjenester fra avdeling rustjenester, og tjenestemottakere med dominans av psykisk helse-problemer får tjenester fra avdeling psykisk helse. En av tjenestemottakerne opplevde at han måtte velge: «Jeg fikk ikke både psykiatrisk sykepleier og rusteam. Da måtte jeg velge, og valgte rusteam» (M1).
I hovedsak forsøkes det å ha kun en avdeling inne rundt hver bruker, men i enkelte tilfeller – og da særlig i komplekse saker – mobiliseres begge avdelingene: «Så det handler om at begge kompetansene trengs og man må være to og da kan det likeså godt være en fra hvert team» (L7).
Utsagnet med «begge kompetansene» kan forstås ut fra at de ansatte i avdeling psykisk helse har sykepleiefaglig kompetanse, og de ansatte i avdeling rustjenester har en kombinasjon av helse- og sosialfaglig kompetanse. Det er de ansatte selv som sørger for å samarbeide der de ser at brukeren har behov for begge kompetanseområdene.
Samordningen mellom virksomhet rus og psykisk helsetjeneste og hjemmesykepleien beskrives av de ansatte som utfordrende. I en tilsynsrapport fra
Det har vært en diskusjon med hjemmesykepleien om manglende tilgang til virksomhetens journaler, noe som også ble påpekt av Fylkesmannen i tilsynsrapporten. Dette ble løst ved at ansvarshavende sykepleier i hjemmesykepleien fikk tilgang. Ansvarshavende må da sørge for å distribuere informasjon til de ansatte som skal hjem til brukeren.
Kommuneoverlegen er bindeleddet mellom kommunen og fastlegene, men det er ikke etablert strukturert eller overordnet samarbeid mellom legene og virksomheten som yter tjenester til denne gruppen utover samordning rundt den enkelte (
Det er heller ikke etablert felles journalføring mellom legevakten og virksomheten, noe som gir små muligheter til fange opp det som har skjedd, med mindre den enkelte selv henvender seg til virksomheten og søker om tjenester.
Virksomhet psykisk helse og rus kan disponere to senger i kommunale akutte døgnenheter (KAD), men synes å være lite involvert i bruken av disse plassene. Om brukere har akutt behov for hjelp, blir de oppfordret til å kontakte fastlegen eller legevakten.
Det finnes en skriftlig rutine for samarbeidet mellom virksomheten og NAV, og det er avtalt at det skal gjennomføres samarbeidsmøter to ganger i året. De ansatte forteller at det ofte handler om tildeling av kommunal bolig, noe de gir uttrykk for er en stadig utfordring.
Oppsøkende rusteam (ORT) ble startet opp som et fire års samarbeidsprosjekt mellom rustjenesten i kommunen og sosialmedisinsk poliklinikk (SMP) ved sykehuset. På det tidspunktet intervjuene ble gjennomført, ble ORT driftet som et samordningstiltak mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten. Hensikten var – og er fortsatt – å gi pasienter med ROP-lidelse et helhetlig tilbud i tråd med anbefalinger i ROP-retningslinjen (
Kommunens mulighet til intern samordning settes på prøve når pasienter skrives ut fra sengepost i spesialisthelsetjenesten. Virksomhetsleder forteller at for noen år siden var det vanlig at de ble kontaktet for samarbeidsmøter i god tid før utskriving: «Nå går alt på E-Link og det er gjerne dagen før, eller to dager før. Pasienten skal skrives ut på torsdag, kan dere komme i morgen» (leder, intervju). Dette har kommunene sjelden mulighet til, forteller hun. De får også sjelden epikrise. Men de må snu seg raskt rundt og samarbeide om å etablere et tilbud.
Oppsummert viser kommunens styringsdokumenter og intervjuer med ansatte og brukere en indikasjon på at kommunen organisatorisk sett i liten grad har innrettet sine tjenester i tråd med den politiske styringsambisjonen om integrerte lokalbaserte tjenester. Selv om avdeling for psykisk helse og avdeling for rus er i samme virksomhet, synes det ikke å være formalisert samarbeid mellom avdelingene. Det er fravær av formalisert samordning og mangel på felles dokumentasjonssystemer mellom virksomheten og helsetjenestene og NAV. Manglende samordning
Intervjuene med de ansatte i kommunen viser at hver enkelt ansatt i tillegg til sine ordinære oppgaver også har en mer eller mindre uformell koordinatorrolle. Vi omtaler denne funksjonen som koordinator her, fordi vedkommende koordinerer tjenestene overfor tjenestemottaker og skal sørge for horisontal samordning mellom de lokalbaserte tjenestene, men også vertikal samordning mellom tjenestenivåene. Ordningen bærer preg av å være formell og i tråd med forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator (2011). Ut fra vårt datamateriale har vi ikke grunnlag for å skille mellom koordinator som formell posisjon (for eksempel en ansatt som er oppnevnt i forbindelse med etablering av ansvarsgruppe og IP), eller om det er en ansatt som er utpekt av leder som kontaktperson for en bruker. Sistnevnte bærer preg av en uformell posisjon. Betegnelser som kontaktpersoner, kontakter og koordinator brukes nettopp både av de ansatte og tjenestemottakerne, og ofte er vedkommende omtalt med fornavn. Tjenestemottakerne kan omtale koordinatoren sammen med omtale av «teamet mitt» eller «de andre» i den forstand at alt ikke står og faller på den ene koordinatoren. Koordinatoren kan være en ansatt i virksomhet psykisk helse og rus, eller det kan være en fastlege som utgjør et sentralt bindeledd mellom de ulike tjenestene. Men, slik brukerne formidler, kan denne funksjonen også utøves av en ansatt i spesialisthelsetjenesten.
Det fremkommer av intervjuene at disse kontaktene ofte er langvarige og stabile kontakter som gir kontinuitet og sørger for opplevelsen av helhet og sammenheng, nærmest som et «nav» for tjenestemottakeren. Inspirert av
Døråpneren kjenner til den organisatoriske konteksten og de øvrige tjenestene og sørger for kontakt og/eller henvisning til andre tjenesteytere og virksomheter. De deltar på møter og samtaler sammen med brukeren og taler tjenestemottakernes sak når de selv ikke klarer dette. Døråpneren kan eksempelvis være fastlegen:
Ja, har hatt henne noen år. Og hun er bra, for hun kjenner jeg, hun vet akkurat hvordan det fungerer med rutiner og hele pakka, og hun hører på meg når jeg snakker. Og hun vet at når jeg sier at det er på en måte, så er det sånn. (K2)
Døråpneren kan også være en av de ansatte i psykisk helse og rus om har gode personlige relasjoner til samarbeidspartnere som ansatte i NAV og som sørger for direkte kontakt til vedkommende. Men døråpneren kan også være en ansatt i Sosialmedisinsk poliklinikk (SMP) som har kjennskap til og henviser videre til rette navngitte behandlere innenfor spesialisthelsetjenesten.
Det kan også være vanskeligheter med å fylle «døråpnerfunksjonen». Koordinatorene i virksomhet psykisk helse og rus drar ofte sammen med tjenestemottakerne til fastlegen. Situasjoner der det er behov for akutt bistand fra fastlegen kan imidlertid være tidskrevende:
Så skal du sitte halve formiddagen i telefon, og så kanskje er du heldig og får en akutt-time, så skal du klare å få pasienten akkurat til det tidspunktet, og så må du sitte å vente i tillegg med en pasient som er dårlig. Da er klokka to, ikke sant, da har du holdt på hele dagen. Og så kan du risikere at pasienten bare reiser seg og går fra det legekontoret. (Sosionom, fokusgruppeintervjuet)
Det var i dette tilfellet den ansatte som sørget for akutt-time og som reiste til legen sammen med den syke tjenestemottakeren. Informanten formidlet videre at hun skulle forholde seg til flere tjenestemottakere som hadde
Tilretteleggeren sørger for organisering av ansvarsgruppemøter og samarbeidsmøter med de nødvendige aktørene. Her er det en rekke ulike aktiviteter og arrangementer som skal planlegges, gjennomføres og følges opp av tilretteleggeren. Det kan være både sporadiske ad hoc-møter og planlagte møter. En av tjenestemottakerne forteller at hun har faste ukentlige møter med ansatte fra psykisk helse og rus og i tillegg ansvarsgruppemøter: «og så hver fjerde uke har ansvarsgruppemøte med alle sammen, med både hjemmesykepleie, ambulerende team og …» (K3).
Som tidligere nevnt betegnes møter som ansvarsgrupper for de tjenestemottakerne som har IP og samarbeidsmøter for de som ikke har IP. Betegnelsen ansvarsgruppemøte kan således tyde på at brukeren har en individuell plan, og hun forteller at en slik ble laget en gang. Men hun er usikker på om den er gjort ferdig, og synes ikke å være særlig opptatt av å ha en slik plan.
Tilretteleggeren kan også være fastlegen. En av tjenestemottakerne forteller at fastlegen arrangerer at hun får møte både fastlegen og psykiateren samtidig, og at det da blir et godt samarbeid om alt fra medisinering til annen form for behandling. Her har fastlegen organisert arbeidstiden sin med en fast dag i uken som brukes til å delta på samarbeidsmøter med NAV og andre sammen med pasienten. En annen tjenestemottaker vektlegger fastlegens tilretteleggende rolle gjennom organisering av møter med store deler av behandlingsapparatet og at hen er opptatt av å finne alternative løsninger.
Det er mye praktisk som tjenestemottakerne skal forholde seg til for å få tjenester fra NAV. Her trekker både ansatte og tjenestemottakere frem betydningen av å tilrettelegge for bistand og hjelp til søknader og annet. Dette er det ofte koordinatoren i psykisk helse- og rusteamet som utfører.
En av tjenestemottakerne omtaler koordinator ved rustjenesten sammen med «teamet mitt»:
For bedre team skal du lete lenge etter. Nå har jeg ruskonsulenten her, jeg har psykiatritjenesten – ja, det er jo kommunen – og så har jeg en behandler på SMP. Og så resten av teamet, det er liksom fastlegen min og saksbehandleren min i NAV, som er helt fantastisk, og vergen min. (K3)
Hun forteller videre at ruskonsulenten skulle tilrettelegge et møte med psykisk helsetjeneste neste uke, men så ringte SMP henne og ville ha et møte på onsdag. Så var det fastlegen som sa at han skulle sette opp time på tirsdag. Selv om brukeren forholdt seg til mange aktører ble ikke dette problematisert, og hun utrykker at «de hjelper med hjertet her».
Fallskjermen er tilgjengelig, enkelte også utenom arbeidstid, og
Men uansett så er de der og støtter meg og bryr seg. Om det skulle vært kvelden når de var ferdige på jobb, noen av dem i hvert fall. Eller om det … Ja, når som helst på døgnet, egentlig. (K3)
Sitatet over viser at noen av de ansatte er tilgjengelig utenfor arbeidstid. Det kan tyde på at de ansatte som inntar rollen som fallskjerm kan ha en sterk opplevelse av forpliktelse overfor brukerne. Vi har tidligere vist til at kommunen ikke har en døgnkontinuerlig tjeneste, men at avdeling for rustjenester har et feltteam som arbeider i turnus. At ansatte bruker egen fritid til å møte hensynet til det særegne og spesielle i brukernes situasjon kan gjøre arbeidet deres svært belastende.
En tjenestemottaker forteller at hun har en svært tilgjengelig fastlege, men her innenfor kontortid:
Og jeg kan i prinsippet komme opp og si: «Jeg
En annen tjenestemottaker forteller at hvis det tar en halvtime hos legen, så blir det en halvtime. Han ringer eller sender melding, så han kommer inn raskest mulig.
Vi ser her at de tre rollene som er fremkommet av datamaterialet er delvis overlappende med de moralske disposisjoner hos bakkebyråkratene, særlig rollene som «håndheveren», «forsørgeren» og «personlig ansvarsoversvømmelse» (
Aktivitetssenteret har omkring tre årsverk og er åpent alle – hverdager på dagtid, og en dag i uken også på kveldstid. Det stilles krav om søknad for å få plass, og det fattes vedtak for seks måneder av gangen. Vedtaket spesifiserer hvilke aktiviteter som tildeles og hvilke dager man kan møte. Tidligere var dette senteret kun for de tjenestemottakerne som benyttet tjenester fra avdeling psykisk helse. Avdeling for rustjenester hadde samtidig startet opp «prosjekt helsestasjon og lavterskeltilbud til rusavhengige». Tiltaket var finansiert av prosjektmidler fra Fylkesmannen og ble prøvd ut ett år. Det var mindre vellykket, og det ble gjennomført en brukerundersøkelse der det viste seg at 95 prosent av brukerne ønsket seg et rusfritt tilbud. Helsestasjonen for rusavhengige ble videreført, men lavterskeltilbudet ble nedlagt og midlene lagt inn i aktivitetssenteret. Da dette ble rapportert til Fylkesmannen fikk de tilbakemelding på at dette var i tråd med intensjonen om nedbygging av særordninger for de enkelte gruppene.
I forbindelse med en nylig omorganisering var det planlagt at aktivitetssenteret skulle trekkes ut av virksomhet for psykisk helse- og rustjenester og organiseres inn i en ny virksomhet sammen med de andre kommunale aktivitetstilbudene. De ansatte argumenterte for at aktivitetssenteret var knyttet tett opp til utfordringer for personer med ROP lidelser:
Det går dårlige folk der som man trenger kompetanse for å se at «nå er det varselsymptomer, nå blir han dårligere, snart må han legges inn …», så da fikk vi beholde aktivitetssenteret i vår virksomhet. (L5)
Nå er aktivitetssenteret tilgjengelig for alle brukere i virksomheten, og det er organisert ut fra avdeling for psykisk helse. Aktivitetssenteret gir virksomheten et spillerom når henvendelsene hoper seg opp:
For selv om det er venteliste på en til en samtaler i psykisk helseteam eller på kursene som holdes her, så har man muligheter til å begynne på aktivitetssenteret, og der er det ikke ventetid. (L7)
Den ansatte forteller videre at dette er en god ordning med tanke på integrering av psykisk helse og rus. Tjenestemottakerne løfter opp betydning av aktivitetssenteret som en uformell sosial arena der de kan møte andre tjenestemottakere og ansatte. For noen tjenestemottakere er det også et sted for møter med «sin» koordinator. På den måten kan også de ansatte her utøve de koordinatorfunksjoner vi har omtalt som døråpnere, tilretteleggere og fallskjerm.
Som nevnt møter brukerne i ulike aktivitetsgrupper på bestemte dager og dette er beskrevet i vedtak. Men det er allikevel en fleksibilitet i tilbudet:
Jeg kan komme hit på onsdag ettermiddag når det er åpent for alle. De andre dagene har vi ulike grupper, så du blir tildelt grupper. Og jeg er jo i kjøkkengruppen tirsdag og fredag. Men det er jo aldri noen som skulle si noe om jeg kommer inn på en mandag og bare tar en kaffe. (K2)
En tjenestemottaker forteller at det er mange som ønsker å komme inn på senteret. Noen blir værende der, og andre er bare innom før de går videre. Hun ser på senteret som en form for ettervern:
… de som ikke har noen familie rundt seg, som for eksempel har vært lagt inn på DPS eller sånt. Så virker det jo som om det er så lite ettervern når de blir skrevet ut. Og det samme tenker jeg at det er jo også i forhold til folk som har rusa seg, å ha en mellomstasjon. Og det tror jeg egentlig senteret her gjør veldig bra. (K1)
En annen tjenestemottaker forteller at han er så fornøyd med senteret fordi han er med i kjøkkengruppen der han kan lage mat og diskutere
Oppsummert indikerer denne del av analysen at de uformelle samordningsmekanismene, som koordinatorfunksjoner og aktivitetssenteret, gjør at spørsmål rundt hvorvidt tjenestene er parallelle eller sekvensielle er av mindre betydning. Det er den enkelte profesjonsutøver i sine koordinatorfunksjoner som «døråpner», «tilrettelegger» og «fallskjerm», som sørger for integrasjon av tjenestene. Det kan således tyde på at enkelte brukere opplever at det er integrerte lokalbaserte tjenester selv om tjenestene er parallelle og/eller sekvensielle.
Vi reiste spørsmålet «hvordan har kommunen organisert sine tjenester for å skape samordning»? Funnene indikerer at kommunen – med unntak av oppsøkende rusteam (ORT) – i liten grad har tilrettelagt for å etablere formelle samordningsstrukturer mellom de lokalbaserte tjenestene for personer med ROP-lidelser. ORT var en satsing på etablering av en ny samarbeidskonstellasjon mellom kommunen og sykehuset i tråd med ROP-retningslinjen fra 2012. Her er det en tydelig kobling mellom mål om integrerte lokalbaserte tjenester og middel; det vil si det ble utviklet en ny praksis gjennom måten ORT ble organisert på. Selv om dette er et tiltak som kan bidra til vertikal samordning mellom nivåene, ser det ikke ut til å påvirke den horisontale samordningen nevneverdig.
Innledningsvis viste vi til at det er klare styringsambisjoner om integrerte lokalbaserte tjenester, og at kommunene har stor frihetsgrad i valg av organisatoriske løsninger. Det er dermed ikke gitt at styringsambisjonene innfris, og det kan være vanskelig for organisasjonene å rette seg inn mot krav om etablering av nye formelle samordningsstrukturer. Dersom styringsambisjonene bryter med allerede innarbeidede forståelser og praksiser vil det være en utfordring for organisasjonene helt uten videre å tilpasse seg de stadig nye kravene (
De «dagligdagse» uformelle samordningsgrepene gir et bilde av en innarbeidet forståelse og praksis (
Men, slik analysen viser, er det strukturelle utfordringer rundt eksempelvis organisering av informasjonsdeling mellom virksomhet psykisk helse og rus og hjemmesykepleien. Og her, som på andre sårbare tjenesteområder, kan utstrakt bruk av uformelle arrangementer stå i fare for å skyggelegge strukturelle samordningsutfordringer. En skyggelegging i denne sammenheng kan innebære at samordningsutfordringer som oppstår på grunn av organisatorisk fragmentering ikke så lett kommer til syne. Utstrakt bruk av uformelle arrangementer kan således begrense organisasjonens mulighet til å identifisere behovet for å etablere formelle samordningsstrukturer som skal sikre integrerte tjenester. Vi vil derfor rette oppmerksomheten mot den rollen bakkebyråkratene kan spille.
Bakkebyråkratene i de menneskebehandlende organisasjoner spiller en vesentlig rolle for at brukeren skal oppleve helhetlige tjenester og utøver stor grad av skjønn for å kunne tilpasse tjenestene til den enkelte brukers behov (
Vi har i dette kapitlet vist til at uformelle arrangementer som utføres av bakkebyråkrater delvis kan kompensere for manglende formelle samordningsstrukturer ved at organisatorisk fragmentering «mykes» opp av den enkelte bakkebyråkrat, slik at brukeren får en opplevelse av integrerte tjenester. Her er bruk av de uformelle arrangementene av stor betydning.
Men bakkebyråkratene kan utsettes for et organisatorisk press, og det kan også stilles spørsmål om utstrakt bruk av uformelle arrangementer kan resultere i skyggelegging av reelle samordningsutfordringer i de lokalbaserte tjenestene. Således kan organisasjonens mulighet til å identifisere behovet for etablering av formelle samordningsstrukturer bli begrenset.
Collaboration has been emphasized as a solution for many complex problems, in both political agendas and research literature. Public reforms aim at coordination and integration of services for people with complex health and social challenges, such as addiction and mental health problems. How to organize services in a coordinated and integrated manner is for each local authority to determine. In this chapter, we examine an innovation process initiated by a large city in order to develop integrated services. By using the process approach as a method, this chapter provides in-depth insight into how different actors meet and collaborate on reorganizing the services and the challenges they encounter in their collaboration.
Dette bokkapittelet diskuterer forskningsfunn fra en studie av en innovasjonsprosess i rus- og psykiske helsetjenestene i en storbykommune. Denne storbykommunen er blant de stedene i landet som har flest personer med
Komplekst sammensatte problemer, som rus- og psykiske lidelser, har blitt beskrevet som et kjennetegn på moderne samfunnsutfordringer, og som i forskningslitteraturen er omtalt som
Kapittelet bidrar med ny innsikt til denne forskningslitteraturen om hvordan samarbeid på tvers av organisasjonsgrenser blir til for å løse komplekst sammensatte problemer, hvilke utfordringer samarbeidet møter underveis, og hvordan disse utfordringer forsøkes overkommes. Dette gjøres gjennom å benytte prosesstilnærming som forskningsmetode for å kunne gå i dybden for å frembringe kunnskap om hvordan og hvorfor samarbeid på tvers av organisasjonsgrenser oppstår, utvikler seg og bidrar til å iverksette endringer over tid (
Prosjektet i denne storbykommunen hadde et mandat som la opp til samarbeidsdrevet innovasjon for å fremme helhetlige tjenester for personer med rus- og psykiske lidelser. Dette prosjektet er derfor en mulighet til nettopp å studere hvordan denne organisasjonsformen kan bidra til å utvikle samarbeid i et komplekst sammensatt problemområde og på tvers av eksisterende grenser. Studien bringer til overflaten problemer som kommunen står overfor med å gi tjenester til personer med sammensatte og komplekse behov, og gir innsikt i hvordan de ulike involverte partene jobber, møtes og samarbeider om utvikling av tjenestene i den nye organisasjonen.
Følgende forskningsspørsmål stilles: Hvordan kan prosjektet om samarbeidsdrevet innovasjon bidra til å etablere en arena for å utvikle helhetlige tjenester på tvers av eksisterende organisasjonsstrukturer, og hvilke utfordringer møtte samarbeidet underveis?
I de videre delene av bokkapittelet presenteres en gjennomgang av forskningslitteraturen om hvordan samarbeidsdrevne prosesser kan bidra til å utvikle helhetlige tjenester. Prosesstilnærming som metode introduseres, før det gås inn i den konkrete innovasjonsprosessen som studeres, i utvikling av en ny organisasjonsenhet med et helhetlig tjenestetilbud for personer med rus- og psykiske lidelser i denne storbykommunen. Hovedfunnene diskuteres deretter og avslutningsvis summeres det opp hvordan samarbeid kan bidra til å overkomme komplekst sammensatte problemer.
De siste tiårene har forskningslitteratur innen offentlig administrasjon fremhevet betydningen av samarbeid. Samarbeid har vokst frem som en del av nettverksbaserte styringsformer, og som et alternativ til eksisterende styringsformer om byråkrati og New Public Management (
En nettverksbasert tilnærming som har fått oppmerksomhet den senere tid, er samarbeidsdrevet innovasjon (
Samtidig påpeker sentrale bidragsytere (
Innen offentlig administrasjonslitteraturen er etablering av nye forståelser i organisasjoner som bryter med eksisterende praksiser, en velkjent tematikk (
Samarbeid kan slik forstås som nøkkelen til transformativ endring, men det kan være en rekke hindringer som gjør at samarbeidet ikke blir godt og effektivt og som dermed gjør det vanskelig å bryte med de institusjonaliserte rutinene i organisasjonen.
Denne studien har tilnærmet seg problemfeltet utvikling av helhetlige tjenester gjennom samarbeid ved bruk av prosesstilnærming som metode. Prosesstilnærming er ikke en enhetlig metode, men et sett av forskningsstrategier som er innrettet mot å skape forståelse av hvordan og hvorfor fenomenene innovasjon og endring oppstår, utvikles og iverksettes over tid i og på tvers av organisasjoner (
Prosessene studeres gjennom å kartlegge hendelser og serier med hendelser over tid. Tid er en viktig faktor for å forstå hvordan innovasjonen oppstår, utvikles og iverksettes i kronologiske utviklingsprosesser, men også for å forstå det temporære – i hvordan enhver hendelse foregår i en gitt tid. Hendelsene foregår slik i en bestemt sosial kontekst, som virker inn og former prosessene som studeres. Ved å studere det spesifikke i dets tid og kontekst kan dette forskningsdesignet bidra til å frembringe ny innsikt om de sosiale mekanismene som ligger under de observerbare hendelsene.
I dette kapittelet omhandler disse mekanismene samarbeid for å utvikle helhetlige tjenester, gjennom å undersøke hvordan samarbeid
I prosesstilnærmingen brukes ulike strategier for å skape forståelse og teoretisere. Denne studien har benyttet strategien temporære brudd (
Presentasjon av resultatene benytter også dette analytiske grepet ved å fortelle om innovasjonsprosessen gjennom tre overordnede tidsperioder: initiering, utvikling og iverksetting. Prosessen som er gjenstand for studien her, utspiller seg i en kort tidsperiode, fra februar 2019 til oktober 2019, men den har røtter lenger tilbake i tid. Den er også del av en prosess som fremdeles pågår.
Analysen er basert på en rekke data om selve prosjektet i form av interne dokumenter, møter og intervjuer med involverte. I tillegg har datamaterialet beskrevet i antologiens kapittel 2 (Bjørkquist & Ramsdal) vært benyttet, gjennomgang av relevante strategier i kommunen og staten samt intervjuer med ansatte i aktuelle rus- og psykisk helsetjenester i kommunen.
Det er gjennomført intervjuer og gruppeintervjuer med ledere og ansatte involvert i innovasjonsprosessen på ulike tidspunkt, og i henholdsvis i 2018, 2019 og 2020. I det første gruppeintervjuet deltok to ansatte og to ledere fra hver enhet, til sammen åtte personer. Temaet var
Interne dokumenter er innhentet fra prosjektgruppa i kommunen. Dokumentene består av rapporter, notater og presentasjoner fra prosjektarbeidet. I tillegg har vi innhentet strategier, årsmeldinger og organisasjonskart fra kommunen. Prosjektet er godt dokumentert, noe som har bidratt til en god tilgang til data. Vi har ikke inntrykk av at det er holdt tilbake dokumentasjon fra prosjektgruppa. Dokumentene er skrevet av ulike personer i prosjektgruppa, lederne og ansatte i de berørte organisasjonsenhetene og ledelsen i kommunen, samt av en utviklingskonsulent som var prosjektleder i initierings- og utviklingsfasen. Dokumentene gjengir slik oppfatninger fra mange ulike personer som var til stede i prosessen, samt fra mange ulike tidspunkt. I analysen har vi vurdert disse oppfatningene i forhold til det øvrige datamaterialet, med utsagn fra møter, intervjuer og dokumenter, for slik å kunne vurdere de ulike oppfatningene i forhold til utsagn fra enkeltpersoner.
Denne delen av kapittelet forteller om det faktiske prosjektet i organisasjonsendring i rus- og psykisk helsetjenester i denne storbykommunen,
Kommunen satte i gang prosjektet
I dokumentasjonen av prosjektet karakteriseres den eksisterende organiseringen av tjenestene i NAV og kommunen som et problem. Inndelingen er problematisk fordi arbeidsfordelingen er uklar mellom de to organisasjonene. NAV har ansvaret for oppfølging av arbeid og sosiale tjenester for personer med rus- og psykisk helseutfordringer, mens kommunen følger opp rusomsorgen med ettervern, aktivitetssenter, boligoppfølging og psykiske helseutfordringer. I realiteten tilbyr de to organisasjonene overlappende tjenester, og de har ansvar for mange av de samme brukerne.
I tråd med mandatet ble det nedsatt en prosjektgruppe bestående av teamlederne i de berørte organisasjonene, tillitsvalgte og hovedverneombud. Avdelingens utviklingskonsulent ble utnevnt til prosjektleder, med ansvar for utarbeidelse av aktivitetsplan, fremdrift, dokumentasjon og sluttrapportering. Avdelingsdirektøren ble oppnevnt som prosjekteier, og som leder av en styringsgruppe bestående av enhetsledere fra de de berørte områdene i kommunen og NAV.
Prosjektgruppa presenterte et forslag til ny organisasjonsmodell i mars 2019. Forslaget strukturerte arbeidet etter alvorlighetsgraden i utfordringene til brukerne (mild, moderat og alvorlig grad), og med et
Prosjektgruppa understreker i løsningsforslaget at prosjektarbeidet har synliggjort et behov for å innhente mer innsikt om antall brukere og hvilke tjenester de mottar for å foreta justeringer av den foreslåtte organisasjonsmodellen. Innspill fra ansatte og brukere er også ønskelig for å sikre vurderingene til prosjektgruppa og gjøre eventuelle tilpasninger.
Løsningsforslaget fremstår som svært konkret, både i den foreslåtte modellen og i behovene som påpekes for samlokalisering, i grensedragningene til andre enheter i kommunen og i involvering av ansatte og brukere for å utvikle og iverksette modellen. Det kan slik se ut til at prosjektgruppa hadde bestemt seg for en organisasjonsmodell allerede en måned etter at prosjektet var igangsatt. Datamaterialet gir noen indikasjoner på hvordan og hvorfor prosjektgruppa kom frem til denne raske løsningen.
For det første uttalte lederne i intervjuer våren 2018 at de lenge hadde ønsket en endring fordi den eksisterende organisering ga flere utfordringer. En av teamlederne uttrykket for eksempel i et intervju i mai 2018: «Det viser seg at det er en tilfeldig inngangsport for hvor du havner, om det er på psykisk helse, rus, NAV.» For det andre forteller lederne at flere storbykommuner har foretatt tilsvarende organisasjonsendringer, og at det lenge har vært en trend å se rus og psykisk helse i sammenheng.
Lederne i de to organisasjonene fremstår slik som å ha vært klare for endringen lenge før prosjektet ble en realitet, og til å ha hatt mange uformelle samtaler om organiseringen. Som en forklaring på hvorfor organisasjonsendringen ikke har vært igangsatt tidligere, viser lederne til at det har vært lite tradisjon for samarbeid på tvers av organisasjonsenhetene i denne kommunen, som uttrykt i intervju i mai 2018: «Når du har et organisasjonskart tegnet med en tykk sprittusj så er det vanskelig å trenge gjennom til neste boks.»
Prosjektgruppa kan slik ha lagt opp til en konsentrert prosjektprosess fordi de allerede hadde etablert en felles forståelse av behovet for endring og kjennskap til organisasjonsendringer foretatt andre steder før selve prosjektarbeidet startet opp.
Utover våren 2019 ble det arrangert flere aktiviteter for å utvikle den nye organisasjonen, se figur 2. Prosjektlederen var i mandatet tilskrevet et ansvar for å utarbeide en aktivitetsplan for utvikling av den nye
Figur 2 viser at en rekke aktiviteter var planlagt inn i utviklingen og implementeringen. Hensikten med de ulike møtene var å invitere brukerrepresentanter og ansatte, slik det ble påpekt i et prosjektdokument i mars 2019, for «å identifisere problemområder, nye løsninger og risikovurdere disse, samt avstemme brukeres behov med hvordan kommunen tilbyr tjenestene».
En invitasjon til deltakelse i en ressursgruppe ble sendt til medarbeiderne i de to organisasjonsenhetene, brukerne av tjenestene og rusmisbrukernes interesseorganisasjon RIO. 13 personer ønsket å delta. Ressursgruppa diskuterte løsningsforslaget på et arbeidsmøte i april, hvor de identifiserte en rekke utfordringer og nedfelte fem arbeidsgrupper til å jobbe med identifiserte problemområder frem mot et nytt arbeidsmøte i juni 2019. Disse fem arbeidsgruppene skulle se nærmere på: (1) arbeidsprosesser, rutiner og kompetanse, (2) vurdering og vedtak, (3) grensedragning mellom målgrupper og team, (4) kartlegging av behov og ressurser og (5) videreutvikling av løsningsforslaget til ny organisasjonsenhet med bruk av iterativ metode. Prosjektgruppa utformet mandat for hvert av problemområdene.
I arbeidsgruppene deltok 25 ansatte fra de to organisasjonsenhetene: NAVs sosialtjeneste og kommunens enhet for mestring av psykisk helse og rus. Arbeidsgruppene ble satt sammen med ansatte på tvers av organisasjonene.
Arbeidet i gruppene viste at de ansatte opplever at man jobbet i hver sine retninger, og det var særlig problematisk at det ikke fantes noen oversikt over hvem som har benyttet de ulike tjenestene, hvilke tiltak som har vært benyttet, og hvilke erfaringer man hadde med bruk av ulike tiltak for den enkelte bruker. Organiseringen innebar slik en lite hensiktsmessig utnyttelse av ressursene. Hver enkelt saksbehandler hadde en stor portefølje, og når mange personer henvender seg til mange ulike saksbehandlere, ble det lite tid til grundig oppfølging av den enkelte person. Organiseringen var uheldig for brukerne, i den manglende helheten i behandlingen, og i uverdigheten ved gjentatte ganger å måtte fortelle om behovet for hjelp.
Arbeidet i gruppene resulterte i identifisering av 12 kompetanseområder. Disse ble presentert på et arbeidsmøte med prosjekt- og ressursgruppa i juni 2019. Møtet hadde et uttalt formål om å «lande et forslag til ny løsning», slik det er referert til i prosjektdokument i juni 2019.
Det var altså stor aktivitet og en rekke aktører involvert i prosjektet denne våren. Prosjektgruppa hadde påpekt i løsningsforslaget at det var behov for å involvere brukere og ansatte til å videreutvikle modellen. Dokumentasjonen fra prosjektet fremhever at involvering av brukere og ansatte er et viktig suksesskriterium i endringsprosesser både for å finne frem til den beste løsningen og for å gjøre medarbeidere ansvarlige og motiverte.
I flere av kommunens strategier er også bruker- og ansattinvolvering fremhevet. Samtidig påpeker sluttrapporten og prosjektlederen at en utstrakt involvering, som i dette prosjektet, var nytt for denne kommunen:
Nivået av brukere- og ansattinvolvering i denne type endringsarbeid og organisasjonsutvikling var nytt for både ledere, tillitsvalgtapparat, vernetjeneste og medarbeidere i kommunen […] For å få alle partene med på en større grad av involvering måtte nye metoder for endringsarbeid og organisasjonsutvikling presenteres og slå rot. […] Dette er i realiteten en kulturendring som tar tid og må fortsette fremover.
Dokumentasjonen fra prosjektet og intervjuer med teamlederne viser imidlertid at den kommunale ledelsen ikke nødvendigvis delte disse oppfatningene om nye metoder, kulturer og endringstempo. Både prosjekteier og styringsgruppa var opptatt av en rask avklaring og implementering av den nye organisasjonen, slik for eksempel styringsgruppa uttrykte det i et prosjektdokument i mai 2019: «Det er viktig at prosessen avgrenses i tid.» Det kan slik synes som om prosjektet her sto overfor to ulike kulturer til organisasjons- og endringsarbeid, hvor ledelsen var opptatt av synlige resultater og utviklingskonsulenten av det interaktive i samarbeidet.
I juni 2019 ble en ny organisasjonsmodell presentert. Modellen ble presentert som et forslag til løsning og som et resultat av involvering av ansatte og brukerne i arbeidsmøtene og arbeidsgruppene våren 2019.
I det reviderte forslaget var den nye organisasjonen organisert i to team: lavterskel- og oppfølgingsteamet. Dette forslaget hadde slik endret prosjektgruppas opprinnelige løsningsforslag, som innebar tre team.
Det var i hele prosjektprosessen et uttalt mål at tjenestene skulle videreutvikles også etter at den nye organiseringen var på plass, men selve prosjektet med organisasjonsendringen ble avsluttet da den nye organisasjonsmodellen ble iverksatt. Med avslutning av prosjektet opphørte prosjektorganiseringen, med alle tildelte roller i prosjektgruppe, prosjektleder, prosjekteier, styringsgrupper, ressursgruppe og arbeidsgrupper. Selve iverksettingen hadde intet mandat eller milepæler for når endringene skulle være på plass, heller ikke avsatte roller og ressurser til å jobbe frem endringen. Team- og enhetslederne opplyste i intervju i november 2020 at det videre arbeidet med iverksettingen ble overlatt til dem, som et arbeid som skulle forløpe ved siden av den ordinære driften. Rapporteringen foregikk gjennom oppnåelse av momentene i gevinstrealiseringsplanen.
Ved utgangen av 2020 jobbet kommunen fremdeles med å få på plass et reelt samarbeid i den nye organisasjonen. De hadde hatt store utfordringer med fremdriften under covid-19-pandemien, som la lokk på endringsprosessen. Samtidig hadde denne perioden gitt lederne muligheter til å reflektere rundt hva som kunne gjøres for å få på plass et godt samarbeid og for å videreutvikle arbeidet i tjenestene.
Norske kommuner har stor frihet med hensyn til hvordan de vil organisere sine tjenester. Slik er det også innenfor psykisk helse og rus, hvor det ikke er noen klare føringer i offentlige planer for hvordan tjenestene skal organiseres. Samtidig er det slik at tjenestene skal håndtere stadig flere utfordringer, og tjenestene tilskrives flere oppgaver. Forskningslitteraturen om
Kommunens mandat påpekte nettopp dette behovet for bedre samhandling mellom eksisterende organisasjoner, samt et behov for å organisere for et tettere samarbeid for å skape fremtidige helhetlige tjenester. Behovet ble nedfelt i målsettinger og i en organisering av aktiviteter og personer til å jobbe frem resultatene. Mandatet kan slik sies å legge opp til samarbeidsdrevet innovasjon (
I litteraturen om samarbeidsdrevet innovasjon er offentlige verdier sentrale for å skape et nødvendig felles grunnlag for samarbeid (
Det kan se ut til at prosjektgruppa oppfattet sin rolle som fremtredende, mens styringsgruppa oppfattet sin rolle som tilbaketrukket. Påtrykket for initieringen synes særlig å ha kommet nedenfra, og da spesielt fra mellomledernivå i disse to organisasjonsenhetene. Samtidig har det vært et press ovenfra og utenfra med økt oppmerksomhet på helhetlige tjenester både i nasjonal politikk og i det internasjonale fagmiljøet. I denne kommunen hadde det imidlertid vært lite tradisjoner for samarbeid på tvers av organisasjonsenheter, men med endringer i kommunens ledelse åpnet det seg et mulighetsvindu (
Prosjektgruppa leverte et løsningsforslag allerede en måned ut i prosjektet. Gitt at prosjektgruppa bestod av lederne i organisasjonene som var under omorganisering, så bryter denne hendelsen med betingelsene for samarbeidsdrevet innovasjon. Invitasjonen til samarbeid var dessuten i form av en videreutvikling av den foreslåtte modellen, ikke til utvikling av alternative modeller. Prosjektet kan slik fremstå som styrt av lederne, og av deres oppfatninger om organisering av helhetlige tjenester innen rus- og psykisk helse. Samtidig kan det synes som det var etablert en allianse mellom lederne i tjenestene forut for den formelle opprettelsen av prosjektet og før man fikk mandat fra kommunen. En slik allianse styrker muligheten for å bryte med etablerte spor og skape samarbeidsdrevet innovasjon (
Det kan også synes som om lederne var inspirert av løsninger valgt andre steder, samt av nasjonal politikk og internasjonale trender. Et eksempel på dette er forslaget til ny organisasjon fra prosjektgruppa, hvor organisasjonen er strukturert i tre team etter alvorlighetsgrad i brukernes lidelser. Prosjektgruppa bygger her på «Sammen om mestring» (
Sett i lys av den brede involveringen som mandatet la opp til, kan imidlertid løsningsforslaget virke noe forhastet og førende. Det særlig fordi løsningsforslaget inneholder uttalelser om manglende innsikt i brukernes behov og tjenestene, men hvor en likevel velger å foreslå organisasjonsmodellen. Ledelsen kan her fremstå som formet av valg gjort andre steder. De har ventet lenge på muligheten til å gjøre noe med organiseringen av arbeidet, og var nå klare til endelig å gjennomføre endringene som de så var iverksatt andre steder. Det må også legges til at det var lite tradisjon for samarbeid om organisasjons- og tjenesteutvikling i denne kommunen, og at det var lederne som vanligvis igangsatte og implementerte slike prosjekter. Lederne i disse organisasjonene kan slik ha vært styrt av flere institusjonaliserte rutiner i organisasjonen
Dersom det hadde blitt benyttet en annen tilnærming og andre metoder fra starten av, kunne det ha gitt et annet utgangspunkt for prosjektet. Perspektivet om samarbeidsdrevet innovasjon (
Hvorfor det hastet så med å få på plass organisasjonsmodellen fremgår i liten grad av dokumentene og intervjuutsagnene, ut over at ledelsen generelt var opptatt av å komme frem til konkrete produkter og ikke bruke unødvendig tid på diskusjon av utfordringer. Den påpekte manglende kulturen for samarbeid på tvers av organisasjoner i kommunen innebærer at det er lite erfaring med hvor krevende en slik organisasjonsendring kan være, og at man på overordnet nivå undervurderer arbeidet og ressursene som må til for å komme i mål med en vellykket endring. I denne kommunen har det også vært en tydelig horisontalt og vertikalt inndelt organisasjonskultur og -struktur, med lite tradisjon for samarbeid om organisasjonsendringer på tvers av og innenfor avdelinger, som en utfordring for samarbeidsdrevet innovasjon (
Forskningslitteraturen har fremhevet betydningen av samarbeid for å identifisere nye løsninger og bryte med etablerte strukturer i offentlig sektor. Samtidig er det slik at denne litteraturen har få konkrete anbefalinger for hvordan samarbeid kan overkomme komplekst sammensatte og komplekse problemer. Vi har i dette kapittelet vist at samarbeid kan være utslagsgivende for initieringen og utviklingen av prosjekt, men at samarbeidsdrevne innovasjonsprosesser er krevende for forventningene om en rask implementering av innovasjonen.
Samarbeid kan ha en rekke utfordringer for implementeringen innenfor det kommuneledelsen setter som rammer. Involveringen av mange ulike interessenter medfører at det ble brakt inn en rekke forhold som det viste seg vanskelige å få arbeidet inn på den korte tiden som var satt av til prosjektet. Prosjektet opphørte også på det tidspunkt organisasjonsmodellen var antatt ferdig utviklet og ble satt i verk. En var slik for optimistisk til en rask implementering av den nye modellen. Det var ikke avsatt ressurser til å utvikle nye samarbeidsrutiner i denne fasen av en innovasjonsprosess. Samarbeidet kan slik ha muliggjort en transformativ endring, men selve endringen tar tid og er krevende å få på plass på grunn av sin omfattende karakter.
Aktørene som deltar i slike innovasjonsprosesser, har ulike interesser og problemoppfatninger betinget av posisjon, ansvar og myndighet. Kommuneledelse, mellomledere, ansatte og brukerrepresentanter har ulike oppfatninger om hvordan man kan organisere for å skape helhetlige tjenester. Det kan slik synes som særlig viktig å arbeide med rolleforståelsen
I den innovasjonsprosessen vi har studert, har man tatt utgangpunkt i den nasjonale veilederen «Sammen om mestring». Det viser seg vanskelig å omsette veilederen direkte til organisatoriske løsninger som kan fungere i praksis. Det kommunale selvstyret står sterkt med hensyn til organisering i Norge. Det er opp til enkelte kommune selv å utforme den konkrete organiseringen av helse- og velferdstjenestene slik man vurder det egnet til å realisere lokale mål og prioriteringer innenfor tilgjengelige ressurser og kommunale rammer. Følgelig vil organiseringen av helse- og velferdstjenestene variere mellom ulike kommuner.
En utvikling av nye helhetlige tjenester på tvers av eksisterende organisasjonsgrenser innebærer en endring av institusjonelle rutiner i og mellom mange organisasjoner. Endring av mange og komplekst sammensatte rutiner er vanskelige å bryte på samme tid og mot et felles mønster. Dette står i sterk motsetning til forventninger om raske omstillinger og gevinster i kommunene, i form av sparte kostnader, behovsrettede tjenester og tilfredse brukere. Vår studie viser slik behovet for å sette av ressurser til implementering av endringer. Innovasjoner blir ikke til av seg selv, men må følges opp og ledes.
Det er et utstrakt press på å vise handlingskraft og endringsvilje i norske kommuner. I tillegg er tenkningen rundt organisering i kontinuerlig endring. Vi vil derfor ikke kunne forvente at organisasjonsmodeller vil bestå over særlig lang tid, før det vil komme nye krav og forventninger om endringer. Utfordringen for kommunene synes her å være at tenkningen om innovasjon fremdeles er sterkt forankret i en lineær tankegang, mens erfaringer viser behovet for systemisk og sirkulær tenkning.
«Mandat prosjekt organisasjonsendring psykisk helse og rus», Storbykommunen, februar 2019.
«Forslag til løsning for overføring av ansvar for innbyggere med rusutfordringer fra NAV til kommunen», prosjektdokument, mars 2019.
«Forslag til løsning for ny enhet som utgangspunkt for videre utredning», prosjektdokument, april 2019.
«Forslag til løsning for ny enhet som utgangspunkt for videre utredning», s. 3, prosjektdokument, april 2019.
«Workshop med bruker-, ansattrepresentanter og prosjektgruppa», prosjektdokument, juni 2019.
«Metoder og prosesser for bruker- og ansattinvolvert endringsarbeid og organisasjonsutvikling», august 2019.
«Workshop: Vi skaper de beste tjenester for rus- og psykisk helse», prosjektdokument, juni 2019.
This chapter addresses one of the biggest challenges for persons with dual diagnoses – the need for adapted housing. We take a close look at how housing needs are defined, allocation processes, and coordination with other relevant services. A major challenge is allocation of adapted housing, partly because many people with dual diagnoses are unable to function adequately in the housing they have at their disposal. The chapter concludes with the suggestion that one of the reasons why housing is so challenging is that those responsible for allocation do not have sufficient knowledge of the housing users and their needs. This challenge could be resolved by enabling more extensive cooperation between the various actors who provides services to the end users.
En konsekvens av den internasjonale utviklingen der større deler av helsetjenestens tilbud flyttes ut av institusjoner og går over til å ytes poliklinisk eller ambulant, er at bolig blir et viktig tema for dem som mottar tjenester (
Bolig ses vanligvis som en del av den sosiale tryggheten i et velutviklet velferdssamfunn som Norge. Tilrettelagte boliger handler i Norge derfor om noe mye mer enn bare mennesker med rus- og psykiske lidelser. Begrepet som brukes for å beskrive samfunnets strategi for å sikre alle et tilfredsstillende boligtilbud, er boligsosialt arbeid. Med boligsosialt arbeid menes det minst tre ulike tiltak. Først handler det om å skaffe bolig til dem som trenger det. Dernest handler det om å sikre beboerne økonomisk på en slik måte at de kan beholde boligen, og i siste omgang handler det om å gi beboerne oppfølging i hjemmet for at de skal kunne fungere der (
Det er viktig at kommunen tek utgangspunkt i den einskilde sine behov. Ein god busituasjon kan gjere den einskilde meir sjølvstendig og sjølvhjelpen, medan ein dårleg busituasjon kan føre til eit større hjelpebehov. (
Det sentrale spørsmålet i dette kapitlet blir da om kommunene klarer å leve opp til disse ambisjonene.
I Norge er det særlig to måter å organisere boligtilbudet til brukerne på (
Den andre måten er å la beboerne bo i egne leiligheter eller andre boliger som beboerne enten eier eller leier av andre, for eksempel kommunen. Beboerne får et ambulant og/eller poliklinisk tjenestetilbud. Hva slags tilbud de får varierer. Noen får da tilbud fra en rekke ulike aktører, andre får et mer samordnet tilbud gjennom oppfølging fra team som yter helhetlige tjenester.
Internasjonalt er det fortsatt en rekke land som tilbyr ulike former for hospits eller lignende der beboerne ikke har egen boenhet, men bare får tilgang til et rom med seng (
Det har vært gjort en del undersøkelser av hva slags bolig mennesker med rus- og psykiske lidelser ønsker.
I en undersøkelse der man sammenlignet beboerne i bofellesskap med omfattende tjenesteoppfølging og beboere i uavhengige boliger med begrenset ambulant tjenestetilbud, fant man at beboerne i begge formene for botilbud gradvis fikk det bedre (
Noen kommuner har innført en helt spesiell form for brukermedvirkning ved at de inkluderer brukerne både i planlegging og oppføring av boligene. Blant annet viser oppfølgingen av en gruppe bostedsløse som selv var med på å planlegge og bygge sine egne boliger, at boligene blant annet bidro til trygghet, forutsigbarhet og fellesskap (
De siste årene har boligtilbud til ROP-brukere gjerne blitt knyttet opp mot den strategien som betegnes
Et viktig poeng når det skal tildeles bolig, er at bistandsbehovet for denne gruppen kan variere stort fra dag til dag (Evjen et al., 2012). Mange vil derfor oppleve at det er ønskelig med personell som er fleksible og tett på og kan tilpasse oppfølgingen raskt til endringene (
Denne gjennomgangen gir grunnlag for å trekke følgende konklusjon: Det er behov for å sørge for at bolig er basis i alle tjenestetilbud til ROP-brukere, og boligtilbudet må fremstå som en integrert del av det totale tjenestetilbudet.
Dette kapitlet bygger på intervjuene vi gjorde på seminaret som er beskrevet i kapittel 2 (Bjørkquist & Ramsdal) i denne antologien. De skrevne intervjuene ble gjennomgått slik at alle utsagn som omhandlet tildeling av bolig og oppfølging av brukerne etter at de hadde blitt tildelt bolig, ble skilt ut for seg. Det ble benyttet en analysemetode som kalles direkte innholdsanalyse. Denne analysemetoden er i hovedsak deduktiv og tar utgangspunkt i relevante teorier og forklaringer knyttet til forskningstemaet – i dette tilfellet bolig til ROP-brukere (
Bolig er åpenbart basis i de kommunale tjenestene. En av de ansatte beskriver utfordringen mange av dem peker på:
Hvis man ikke bor noen sted, hvordan skal man følge opp en pasient da? Du må jo ha et sted å starte. Hvis de bare er på midlertidig bolig og sover på sofaen hos kameraten, så er det vanskelig å gi gode tjenester.
Dette viser hvordan prinsippet fra
Når brukerne er i en slik situasjon, der de mangler erfaring med hvordan de skal leve utenfor en institusjon, så er det avgjørende at de har en bolig for at tjenesteyterne skal kunne yte nødvendige tjenester. Det medfører at tildelingen av en bolig blir svært viktig for brukerne både fordi
De to største kommunene hadde da intervjuene ble gjennomført begge en form for bolig- eller bestillerkontor – her benevnt som tildelingsmyndighet. Tildeling av kommunale boliger avgjøres av disse kontorene etter søknad. I utgangspunktet er det brukeren selv som må ta kontakt og søke om et botilbud. Kommunale boliger ytes til en rekke grupper, og det er tilsynelatende stor mangel på slike boliger. Det skaper utfordringer knyttet til hvordan brukere skal følges opp dersom de kommer fra et institusjonsopphold (fengsel, sykehus eller annen behandlingsinstitusjon). En av de ansatte beskrev utfordringen slik:
Det er kø på kommunale leiligheter. Så jeg synes at det er kjempevanskelig å få på plass gode tilbud, da. Da blir det på en måte en sånn ventetid, kanskje, hvor ting er litt sånn uavklart og hvor vi egentlig ikke kan levere på noe. Og så har vi sykehusene som på en måte … Pasienten er utskrivningsklar, og så har vi på en måte ikke noe som kan ivareta brukeren på en god måte i etterkant. Så da blir det liksom løsninger som er … Ja, veldig midlertidige og ikke bra nok, da, tenker jeg.
Det er ikke bare mangel på boliger som er et problem. Også de prinsippene tjenestene ytes etter, kan gjøre at det blir vanskelig for brukerne å mestre det boligtilbudet de får.
Man begynner med lite, sper på hvis det er behov for det. Men mange av disse trenger mye med en gang, også trekker man heller ifra. […] Det tilbudet de får er ofte så dårlig at de nesten vet at det ikke kommer til å gå bra før de starter. Det er ikke noen god følelse å sitte på. Det er akkurat forsvarlig helse, men det er ikke noe mer enn det. Og de skal gjerne ha mer for å lykkes. Så det der er vanskelig.
Problemet, slik det beskrives her, er at tilbudet i begynnelsen ikke er omfattende nok. Det skyldes delvis at det tar tid å få på plass et tilbud, og delvis at man i første omgang legger opp til å yte boligtilbud med minst mulig oppfølging og ser om det fungerer. Slik våre informanter beskriver
Dette utsagnet indikerer at det er svært utfordrende å finne frem til et boligtilbud som brukeren kan mestre. En søknad og en enkel kartlegging er ikke tilstrekkelig grunnlag for å finne frem til en tilpasset bolig. Denne informanten ser derfor behov for å ha muligheter til å observere brukeren over tid med sikte på å se hva vedkommende mestrer og hva vedkommende bør ha hjelp til.
Tilrettelagt bolig er åpenbart et knapt gode. Det innebærer at det både er vanskelig å få tilfredsstillende bolig, og at det kan være ventetid før bolig blir tildelt. Det er også en utfordring at tildelingsmyndigheten skal skaffe bolig til en rekke andre grupper. Tildelingsmyndigheten må derfor foreta prioriteringer. Det er uklart hvilke kriterier boligkontorer tildeler bolig på grunnlag av, men det ser ut som man i begrenset grad samler inn opplysninger og vurderinger fra de som ellers følger opp brukeren. Derimot er det klart at de blant annet forholder seg til egne erfaringer med den aktuelle brukeren. Det er ikke alltid en fordel for vedkommende. Flere av brukerne har hatt vansker med å fungere i boligtilbud som de har fått tidligere. Følgende utsagn illustrerer hvordan dette blir problematisk:
Vi har jo noen utfordrende brukere. Og det blir kjempevanskelig for oss som jobber med dem og få dem inn i en bolig, og i hvert fall inn i en egna bolig hvis de har en historie på å ødelegge.
Dette tyder på at hvis tildelingsmyndigheten har negative erfaringer med brukeren fra før, så blir det vanskelig, ikke bare å få en tilrettelagt bolig, men å få en bolig i det hele tatt. En slik situasjon kan føre til at brukeren vil ta til takke med en hvilken som helst bolig. Et annet utsagn understreker samme poenget:
Jeg har erfart at mange innenfor denne målgruppa har hatt en kommunal bolig tidligere, på at eller annet tidspunkt, og så har de av en eller annen grunn blitt kasta ut. Og så kanskje de i større grad nå er klar for å bo i bolig, men så slår det inn at du har gjeld og den må betales tilbake før du kan få bolig …
I dette tilfellet pekes det også på poenget om at noen brukere har pådratt seg gjeld fordi de har en historie med utagerende atferd som har ført til ødeleggelser kommunen krever at de må erstatte. Dette er også en situasjon som fører til at brukeren er i en dårlig forhandlingssituasjon overfor tildelingsmyndighetene. Denne forhandlingssituasjonen kan til en viss grad styrkes ved at brukeren har med seg en talsmann. De ansatte peker på at mange av de aktuelle brukerne har vansker med å kommunisere med et bolig-/bestillerkontor. Flere brukere understreker også at de føler seg både mistenkeliggjort og misforstått når de søker om bolig. En av de ansatte mente at det derfor var behov for at brukerne hadde en person som kunne støtte dem i møter med tildelingsmyndighetene: «Hvis tjenesteyter deltar på møtet med brukeren, så tyder erfaring på at det er lettere å få gjennomslag.»
For det første innebærer dette at en slik talsmann kan bidra med mer innsikt i brukerens situasjon enn det tildelingsmyndigheten ellers har. I tillegg synes dette å antyde at en talsmann også kan innebære en viss form for maktbalansering ved at talsmannen har større tillit fra systemet.
Og mange av dem kommer i leilighet og bolig for første gang, og så skal vi tilrettelegge tjenester slik at vi ser hva de trenger av tjenester, alle mulige. Hvis de har oss så får de ikke oppfølging da, men … Ja, som jeg nevnte behandling: tannlege, fastlege, få alt dette her opp og gå.
Denne uttalelsen skisser to poenger. For det første at det er behov for en omfattende kartlegging før man kan konkludere med hvilken oppfølging brukeren trenger. I tillegg er det viktig å få på plass en rekke andre
Det er altså en utfordring å finne en bolig som er tilpasset den enkeltes behov, slik ambisjonen i regjeringens melding til Stortinget er beskrevet foran. Tjenesteyterne beskriver en rekke situasjoner der beboeren ikke klarer å mestre situasjonen. Noen av disse situasjonene oppstår fordi beboeren mangler erfaring med å løse elementære oppgaver som matlaging og husarbeid. Andre beskriver situasjoner der beboerne mangler forståelse for hvordan utstyr for eksempel på bad og kjøkken fungerer. Konsekvensen av dette er at noen brukere får boligtilbud de ikke klarer å håndtere, og da blir resultatet gjerne det en av de kommunalt ansatte beskrev på følgende måte: «De klarer ikke å bo. Å holde på en leilighet.»
Tjenesteyterne ser likevel at det finnes løsninger på de utfordringene de beskriver. En informant formulerte følgende tilnærming til hva som burde gjøres:
Jeg tenker at en del her går på samhandling, å ha boligkontoret tettere opp mot tjenesten, og man må på en eller annen måte prioritere gruppa, i større grad enn det som har blitt gjort.
I praksis synes denne uttalelsen å skissere to forventninger til hva som bør gjøres. Forventningen om å prioritere brukergruppen innebærer trolig et ønske om at tilgangen til boliger skal bli bedre. Det kan gi grunnlag for å gi brukerne valg mellom flere boalternativer. Bedre samarbeid er den andre forventningen som kan bidra at de boalternativene som foreligger blir vurdert ut fra et helhetlig perspektiv på brukerens situasjon og behov.
Informantene er tydelige på at det er brukernes bolig som er utgangspunkt for de tjenestene de yter, og at en hensiktsmessig bolig er nødvendig for at de kan yte et tilfredsstillende tjenestetilbud. Dette er i tråd med
Beskrivelsene som våre informanter har gitt, tyder på at tildelingsprosessen av bolig kjennetegnes av to forhold: For det første at det er egne tildelingsmyndigheter som ikke har spesiell innsikt i brukerens situasjon, og for det andre at man er opptatt av å tildele minst mulig ressurskrevende boligtilbud. Dette kommer i motstrid til de erfaringer som er gjort i andre sammenhenger og som tyder på at det er viktig at de som skal tildele bolig har god innsikt i brukernes atferd, kognitive funksjon og relasjonelle ferdigheter (
Informantene i denne undersøkelsen peker på at det i alle fall finnes to tiltak som kan avhjelpe svakhetene i en slik tildelingsprosess. For det første handler det om mulighetene for å gi brukeren en midlertidig bolig der brukeren kan prøve ut eget mestringsnivå og observeres tett. Dette er
En forutsetning for delt beslutningstaking er at det er en viss balanse i maktforholdet mellom de som skal ta en felles avgjørelse. En klassisk definisjon på makt, er: «Makt forekommer når en aktør A får en aktør B til å gjøre noe hun eller han ellers ikke ville ha gjort» (
Også i denne problemstillingen skisserer informantene en løsning. I mange tilfeller styrkes brukerens situasjon dersom vedkommende har en talsmann (Bjørkquist & Hansen, 2019). Dette er et synspunkt som også fremmes i denne undersøkelsen. I kapittel 6 i denne antologien pekes det på at mange av brukerne vil ha behov for en koordinator som kan fremme brukerens synspunkter. I våre data er det flere som fremhever behovet brukerne har for å ha med seg en talsperson i møtet med tildelingsmyndighetene. Det kan bidra både til at tildelingsmyndighetene får tilgang på gode data om brukeren, og at brukeren får med seg en som kan bidra til å utjevne ulikhetene i makt.
Dataene viser at det er et problem at så mange brukere ikke mestrer livet i boligene de disponerer. Det er flere grunner til det. De ansatte peker på at det er brukere som ikke har erfaring med å bo for seg selv og mangler innsikt i hvordan man lager mat og hvordan man ellers løser de daglige gjøremålene i en egen bolig. I tillegg er det åpenbart at bolig i seg selv
For det første beskrives en praksis der man begynner med minst mulig omfattende tjenester og så fyller på med mer etter hvert som det avdekkes nye behov. En av kommunene har fått kritikk fra fylkesmannen fordi de ikke hadde et tilfredsstillende system for opplæring av brukere som fikk bolig. Som en av informantene påpeker foran, har en del av brukerne lite eller ingen erfaring med å bo for seg selv. Beskrivelsen tyder på at brukere da kommer i en situasjon de ikke mestrer.
I tillegg er det utfordringer knyttet til samarbeid. Informantene peker på at tjenestene i boligen ytes av flere ulike virksomheter som rus- og psykisk helsetjeneste, boveiledningstjeneste og andre individuelt tilpassete tjenester. Selv om det i mange tilfeller benyttes ulike former for ansvarsgruppemøter for å ivareta samarbeid mellom de ulike virksomhetene, er dette tilsynelatende ikke nok. Det skyldes trolig at man organiserer tjenestene i egne budsjettenheter (
Regjeringen har skissert klare ambisjoner om at boligtilbudet til ROP-brukere skal bygge på behovene til hver enkelt bruker. Situasjonen
Informantene peker også på hvordan en del av disse problemene kan løses. For det første understrekes det at tildeling av bolig bør skje ved et samarbeid mellom tildelingskontor og de som ellers yter tjenester og kjenner brukerens mestringsnivå. Dernest pekes det på at dersom en av tjenesteyterne fungerer som brukerens talsmann, så kan det styrke både innsikt i brukerens behov og brukerens forhandlingssituasjon. Til slutt understrekes behovet for økt samarbeid mellom de ulike tjenestene som skal yte et samlet og helhetlig tjenestetilbud.
Erfaringene med
This chapter explores ways in which work and other activities contribute meaning in the everyday lives of people with co-occurring challenges. There is still insufficient knowledge about the importance of work and activity among people with co-occurring challenges. This is evident in the Norwegian context, where people with co-occurring challenges are marginally represented in the workforce and other realms of activity. The conceptual framework in this chapter is based on symbolic interactionism, which implies meaning as a formative process. The methodological design is a bottom-up perspective, and the empirical sample consists of qualitative interviews with 13 women and men with challenges and/or co-occurring challenges. The findings indicate that work and activity have a significant impact, providing structure in their everyday lives and benefiting others. Work and activity contribute to affiliation in society and the local community. The conclusion indicates that emphasis and attention on work and activity as basic needs for people with co-occurring challenges is required: work and activity must become a central part of comprehensive services aimed at people with co-occurring challenges.
Temaet for dette kapittelet er å diskutere hvilke symbolske betydninger aktivitet og arbeid kan ha for mennesker som har sammensatte problemer relatert til rus og psykisk helse. Kapittelet har som ambisjon å løfte frem enkeltmennesker med psykiske og rusrelaterte problemer, for å synliggjøre deres oppfatninger og vurderinger av deres hverdagsliv og mer spesifikt til betydningen av arbeid og aktivitet.
I kapittelet argumenteres det for at arbeid og aktivitet er viktige og sentrale forhold som må inngå som nødvendige deler av tjenestetilbudet. Det å ha noe meningsfylt å fylle hverdagen med er nært forbundet med levekår, og må derfor vurderes på lik linje med andre tjenester som tilbys den enkelte som har utfordringer knyttet til rusproblematikk og psykisk helse. Denne forståelsen gjenspeiles til en viss grad gjennom arbeidslinja, hvor velferdssystemet skal tilrettelegge for inntektsgivende arbeid for alle i yrkesaktiv alder. Arbeid skal være hovedmålet for alle arbeidsføre i yrkesaktiv alder, og dersom arbeid ikke er mulig, skal aktivitet være målet (
Av sentrale levekår er det aktivitet og arbeidsliv som innebærer de største utfordringene for mennesker med sammensatte problemer knyttet til rusproblematikk og psykisk helse. Det er også en sterk oppfatning om at arbeid og aktivitet kan bidra til stabil inntekt, redusere skadelig rusinntak, strukturere hverdagen, redusere stigma og etablere relasjoner (
Deltakelse i arbeidslivet har en sterk verdi i det norske samfunnet. For den enkelte kan arbeidsliv innebære identitet, aksept, mening og sosialt felleskap med andre (
Sammensatte problemer relatert til rus og psykiske helse betegnes vanligvis som ROP-lidelser (
Problemstillingen for kapittelet er:
Relatert til problemstillingen innebærer symboler i denne sammenheng en fortolkning av betydningen av hva arbeid og aktivitet innebærer for mennesker med sammensatte lidelser og utfordringer. Det å analysere mening handler i denne sammenheng om å analysere hvilke fortolkninger informantene vektlegger når de vurderer betydningen av arbeid og aktivitet som en del av deres hverdagsliv.
Det er et stort forbedringspotensial når det gjelder tjenester som kan bidra til meningsfull hverdag. I
Fravær av meningsfylte aktiviteter i hverdagen oppgis også som en av årsakene til tilbakefall etter gjennomført rusbehandling i tverrfaglig
Det er en stor utfordring for offentlige og private aktører å imøtekomme de som har redusert eller avsluttet rusmiddelbruken og som ønsker å komme inn i sosiale sammenhenger med tilpasset aktivitet, men som ofte beskriver et liv med stor grad av ensomhet og passivitet.
Passivitet og mangelen på aktivitet og arbeid er områder som flere forskningsbidrag definerer som hovedutfordringene til mennesker som har utfordringer knyttet til rus og psykisk helse. Et viktig poeng i denne sammenhengen er det ensidige fokus på heltidsarbeid.
Arbeidsliv kan bidra til identitetsendringer som innebærer andre syn på seg selv og sin situasjon, noe som blir påpekt i
Ifølge
Det metodologiske utgangspunktet er inspirert av «bottom up»-perspektivet (
Datagrunnlaget som utgjør empirien i denne artikkelen er basert på kvalitative individuelle intervjuer med mennesker som har ROP-utfordringer og deres vurderinger av arbeid og aktivitet. Samlet utgjør utvalget 13 individuelle intervjuer av 5 kvinner og 8 menn i alderen 25 til 65 år, som det er redegjort for i kapittel 2 (Bjørkquist & Ramsdal) i denne boken. Fellestrekket for informantene var at ROP-utfordringer hadde bidratt til omfattende levekårsproblemer, som å miste kontakten til nære relasjoner, ha ustabile bosted og sporadiske arbeidsliv. Alle informantene hadde flere års erfaringer med oppfølging fra både kommunale og statlige helse- og velferdstjenester. Inntektsgrunnlaget for informantene var lønnsinntekt, uførepensjon, arbeidsavklaringspenger (AAP) eller sosialpenger.
Informantene som inngår i den empiriske undersøkelsen i kapittelet er en utvalgt gruppe av mennesker hvor alle har til felles at de har erfaringer med å motta tjenester fra det offentlige hjelpeapparatet – som rusbehandling, psykisk helsevern, ettervern, arbeidsgivere og NAV – for å få innpass i arbeidslivet. På denne måten knytter jeg det å ha sammensatte ROP-utfordringer og problemer til noen bestemte livsomstendigheter og kontekster: de som er i kontakt med hjelpeapparatet for
Jeg har valgt tematisk analyse som fremgangsmåte til fortolkningen av dataene (
I arbeidet med analysene har jeg valgt ut temaer som har utdypet eller fått frem nyanser i problemstillingen. Jeg har vært inspirert av
Inspirert av
Det var både krevende og utfordrende for informantene å fylle hverdagen med fornuftige gjøremål. Dette var et fellestrekk som alle informantene
Så skulle jeg selv finne ut av hva jeg skulle bli når jeg blir stor. Jeg var i begynnelsen av 40-årene og hadde aldri tenkt på hva jeg skulle bli når jeg ble stor. Jo, jeg ville bli ballettdanser, men det var for seint. Jeg hadde ikke peiling på noe og var godt over 40 år, og trodde ikke jeg skulle leve så lenge.
Det å definere interesser eller ønsker for arbeidslivet var vanskelig, slik denne informanten uttrykker det. Ikke fordi hun ikke hadde erfaringer med å arbeide, men fordi hun sjeldent ble spurt eller hadde tenkt over hvilke interesser hun hadde. Det hun midlertid var klar på, var at hun ville ut av NAV-systemet. «Jeg ville jo ut av systemet, jeg hadde jo gått på sosialkontoret siden begynnelsen av 1980-tallet.» Ambisjonene var enorme, og hun var redd for å feile da hun fikk innvilget økonomisk støtte til utdannelse via NAV.
Man blir jo sett på som frisk med en gang, men med min diagnose så tar jeg alt innover meg selv. Jeg fikk beste resultater på eksamenene, men var jo helt utslitt. Det er jo de kravene man får, ikke sant. Og jeg turte ikke å si at dette her passer meg ikke eller det her går ikke. Jeg fikk supre karakterer og da ble jeg jo sett på som veldig ressurssterk, ikke sant.
Stresset og forventningene til å være flink og prestere ovenfor andre og selv fikk helt andre konsekvenser for denne informanten. Da siste eksamen var gjennomført hadde hun ikke mer å gi og var utslitt. Siste rest av arbeidsevne var oppbrukt. «Så møtte jeg veggen når jeg var ferdig
Nei altså, når jeg ser tilbake så «burde» jo noen ha sagt til meg at kanskje det er best at du søker uførepensjon for mange år siden, så hadde jeg sluppet så mye smerte og så mye strev. Jeg fungerte jo ikke i arbeidslivet, ikke i livet.
Det å ta ansvar eller sette ned foten når det er åpenbart at arbeidslivet ikke er en løsning, var en vanskelig avveining som handler om flere og til dels kompliserte avgjørelser. Forventningene i det å «bli som andre» med jobb som inntektskilde var en sterk identitetsmarkør som var sterkt forankret i informantenes bevissthet, noe som kom tydelig til uttrykk i denne informantens beskrivelser. Hun investerte mange år med omskolering og utdanning før slitasjen og de psykiske utfordringene satte en stopper for planene om å «komme seg ut av systemet». Dette sier noe om informantens vilje til å prøve å tilpasse seg arbeidslivets krav om kompetanse. Arbeidslivet var målet og gullstandarden, men til hvilken pris? Dette var en uhyre komplisert og vanskelig balansegang som informantene slet med å finne veier ut av. Utfordringene stod i kø. Ikke bare skulle informantene finne en interesse, de måtte finne ut av hvor mye stress og påkjenninger de var i stand til å mestre i et arbeidsliv, og ikke minst finne ut av hvilke alternativer som kan fungere som et alternativ til arbeidsliv. Dette var vanskelige avveininger, som krevde bevissthet og kjennskap til egne grenser og ikke minst til å håndtere forventningene fra arbeidsgivere og hjelpeapparatet for øvrig. I tillegg til at innholdet i arbeidsliv og aktiviteter måtte skape mening i deres liv.
Blant informantene var det flere som var under utredning for avklaring av arbeidskapasitet. Flere av dem var engstelige og redde for fremtiden. Det å være i en slik situasjon var veldig stressende for informantene. Det var vanskelig å se fremover og planlegge livet langsiktig, fordi fremtiden var usikker. Flere av informantene befant seg midt i denne frustrasjonen.
Nå så jobber jeg ca. 40 prosent og stortrives med det. Jeg blir stresset. Så nå gjelder det å stoppe opp litt fordi jeg er så kreativ og har lyst å jobbe masse med det, men det kan jeg ikke. Jeg må holde meg litt tilbake.
Hun var bevisst på arbeidsmengden og måtte jobbe hardt med seg selv for ikke å gli inn i gammelt mønster igjen.
Ja, det er det derre stresset som er så farlig for meg. Jeg klarer ikke 100 % jobb, da kan jeg bare legges inn rett og slett. Jeg er redd for å sprekke. Og det er noe jeg må jobbe hardt for hver dag å ikke gjøre.
Redselen for å ruse seg igjen var til stede og noe hun tenkte mye på og jobbet hardt for å unngå. Men den største usikkerheten var knyttet til vurderingen av søknaden om delvis uføretrygd.
Hvis jeg får beskjed om at du får ikke innvilget uføre, så slutter arbeidsavklaringspenger [AAP] så vet jeg ikke hvordan det går. Jeg vet ikke helt hva jeg gjør da.
Frustrasjonen over å ikke ha kontroll over fremtiden var altoverskyggende i livet hennes. Risikoen for å havne på sosialhjelp, bli presset til å jobbe heltid og sprekke og havne tilbake i gammelt rusmønster, var noe av det stresset og skrekkscenariene hun forsøkte å håndtere i hverdagen. Hennes nåværende arbeidssituasjon var avklart ut fra hennes premisser. Hun hadde kjempet hardt for å finne en plass i arbeidslivet som var tilpasset hennes behov og mestring.
Jeg må holde meg litt tilbake. Dette er jo en arbeidsplass som bare ansetter folk med rusbakgrunn. Sånn at jeg har sjef som skjønner hvis jeg kommer og sier at jeg har en dårlig dag. Nå tipper det over i hodet liksom. Så jeg kan si ifra til han hvis jeg har en dårlig dag. Det er ikke noe problem.
Denne arbeidsplassen kjente godt til informantens behov, og dette var noe av oppskriften på hvorfor det fungerte så bra for henne på denne
Jeg har 7 timer på jobb og skal ikke jobbe mer, men det surrer rundt i hodet mitt etter jobb og jeg blir så stressa, derfor kan jeg ikke ha en 100 % jobb. Det er så mye sånn som jeg må passe på da.
Redselen for å ta for mye ansvar med alt det innebar av tenkearbeid var noe hun slet med å avgrense seg fra. Dette er kanskje den delen av det å slite med ROP-utfordringer som er mest komplisert i møte med arbeidsliv eller aktiviteter. Ingen av informantene hadde fått særlige gode råd eller hadde særlig bevissthet rundt det å sette grenser for seg selv. Hva tåler jeg og hvordan unngå at det blir for mye press og stress var noe alle informantene slet med å tilpasse og forholde seg til.
Informantene som ble rekruttert til denne studien hadde til felles at det var sårt å ikke skulle bidra til fellesskapet via inntektsgivende fulltidsarbeid. De ønsket å være en ressurs for fellesskapet, og i denne sammenheng utgjorde arbeidsliv et viktig symbol. Alle hadde et sterkt ønske om å skaffe seg en jobb for å bli anerkjent og skape mening i hverdagen. Ingen av informantene i denne studien hadde helse til å jobbe fulltid i det ordinære arbeidslivet. Denne erkjennelsen var utfordrende fordi det brøt med planene for fremtiden, og ikke minst verdiene knyttet til det å delta i arbeidslivet. Det var ikke kun planene som måtte endres, det krevde også omstillinger av verdier og deres identitet. En av informantene, en mann i slutten av 50-årene, uttrykte det på følgende måte: «Jeg kommer fra et hjem hvor arbeid har vært kjerneverdien.» Det å omstille seg til å tenke alternative løsninger, krevde andre måter å betrakte seg selv på og ikke minst skape mening i hverdagslivet. Mening måtte revurderes, tilpasses og justeres til andre områder. Hva kunne erstatte arbeidslivet? Hvordan skape tilhørighet utenfor det ordinære arbeidslivet? Dette var spørsmål som informantene forholdt
Tilpasningene eller prosessen med å endre synet på hva innholdet i fremtiden skulle innebære, involverte frustrasjoner og usikkerhet. En av informantene beskrev den første reaksjonen han fikk etter å ha fått innvilget uførepensjon. «Jeg husker at jeg tenkte: jøye meg, har de kappa av deg beina nå.» Erkjennelsen av å ikke være en del av arbeidslivet var tøff. I likhet med de andre informantene hadde han hatt arbeid gjennom store deler av livet, og identifiserte seg sterkt med det å arbeide. Det å omjustere arbeidskapasiteten til andre områder ble viktig for han, og noe han fikk hjelp av et oppfølgingsteam til å håndtere. Etter flere runder med samtaler med oppfølgingsteamet fant han nye løsninger på hvordan han skulle håndtere livssituasjonen.
«Men så tenkte jeg, oj det er jo en unik mulighet da. Da kunne jeg senke skuldrene. Jeg gikk inn i Røde Kors og psykisk helsehjelp. Ja jeg trengte det, å ha noen støttespillere.
Informanten fant omsider sin plass og mening i frivillig arbeid, hvor han hjalp andre i tilsvarende situasjoner. Det frivillige arbeidet, når helsen tillot det, bidro til å regulere hverdagen og fikk nærmest lik betydning som ordinært arbeid hadde hatt tidligere. Forskjellen var at han nå kunne påvirke arbeidsmengden og regulere belastningen. Denne informanten var også bevisst på hvilket område han valgte å gå inn i. Det å velge psykisk helsehjelp handlet også om å ha noen støttespillere dersom han hadde behov for oppfølging. Flere av informantene beskrev hvordan de taklet det å ikke skulle være en del av det ordinære arbeidslivet og hvordan det åpnet opp andre måter å bidra til fellesskapet på. Bevisstheten de opparbeidet seg skapte ro til å fokusere. En av informantene beskrev det på følgende måte: «Jeg har fått mer ro i livet. Jeg sover bedre, får mer energi, da kan jeg drive frivillig arbeid i ting som jeg brenner for da, og hjelpe andre igjen, ikke sant.»
Det å brenne for noe eller ha en interesse som kunne overføres til frivillig arbeid var konstruktivt og viktig, slik informanten ovenfor også uttrykker. Det å ha en interesse eller et felt som engasjerte var også en fordel dersom det kunne overføres til det kommunale aktivitetstilbudet.
Det jeg trenger mest, det er å få være ute blant folk og gjøre folk glad. Jeg liker å lage mat, jeg er jo kokk. Å få den positive tilbakemeldingen fra andre brukere, det gir meg glede. Det gir meg så mye tilbake.»
Denne informanten hadde overført interessene fra arbeidslivet inn i aktivitetstilbudet. På denne måten fikk hun videreført det hun likte å gjøre. Hun overførte de tingene som hun mestret fra tidligere arbeidsliv, og erfarte at det ga henne anerkjennelse også i det nåværende aktivitetstilbudet.
Til tross for at informantene var opptatt av å skape ny mening eller andre former for mening, var kjedsomhet og passivitet også en sentral del av deres liv. Spesielt for dem som ikke hadde særlig innvirkning på aktivitetstilbudet. Dette handlet til dels om hvor de bodde. De som bodde i byer hadde flere og varierte aktivitetstilbud enn de som bodde mer perifert. Den siste kategorien måtte nærmest ta til takke med det tilbudet som kommunen kunne tilby, noe som ifølge informanten var lite i løpet av en uke.
Det er ikke så mye sosialt jeg har. Så det kommunale tilbudet er noe av det. Det vil jeg si at er en god ting. Det gjør at du kommer deg litt vekk fra husets fire vegger, for å si det sånn. Det har jo litt å si. Ellers blir det til at jeg sitter mye inne og ser på TV.
Dagtilbudet ble et viktig avbrekk i informantens hverdag. Det handlet om å komme seg ut av huset og være sosial med andre, og informantene var prisgitt det som kommunene hadde av dagtilbud til dem. Det å ha noe meningsfullt å fylle hverdagen med var viktig, spesielt for de som ikke kunne være i arbeid. For dem ble hverdagen ofte preget av kjedsomhet og passivitet. En av informantene synliggjorde denne utfordringen på følgende måte: «Nei, det daglige er ganske kjedelig. Jeg er trygdet. Jeg er ikke frisk nok til å jobbe, men ikke syk nok til det motsatte. Da er det sånn at jeg kan være med på det meste.»
Informanten var tydelig på at det var overskudd av tid i hans tilværelse, tid som skulle fylles med et eller annet. Han benyttet et kommunalt aktivitetstilbud, som innebar 2 timers sosialt samvær med andre i lignende situasjon 1 gang i uka.
Men det er greit å være med der, for jeg har jo tid til det. Du kan si det på den måten. Jeg har tid til å gå dit. Da blir det sånn at jeg dilter etter. Man sitter der og drikker kaffe et par timer. Kanskje jeg heller skulle funnet på noe annet positivt? Men hvis det er dårlig vær ute, er det jo greit å komme og drikke kaffe.
I likhet med de andre informantene hadde denne informanten vært i arbeid store deler av sitt voksne liv, men på grunn av helsemessige årsaker måtte han avslutte yrkeslivet. Det han hadde av sosial kontakt med andre ut over familien, var dette tilbudet og kommunens aktivitetstilbud, som ble ukas avbrekk fra kjedsomheten.
Passiviteten og kjedsomheten i hverdagen handlet ikke utelukkende om mangelen på aktivitetstilbud i nærmiljøet der informantene bodde. Det handlet også om terskelen for å oppsøke disse tilbudene. En av informantene formulerte det på følgende måte: «Det er mange som sliter med psykiatri og rus som faktisk sliter med at de ikke tør. De vet kanskje ikke engang hva de skal be om.» Utsagnet sier noe om angsten og redselen for å oppsøke tjenestene som tilbys. Informanten vil ikke være til bry, parallelt med at terskelen for det å ta egne grep for å komme seg ut, var høy. Ikke fordi de ikke ville eller var motivert. En av informantene var irritert over måten flere av aktivitetstilbudene ble organisert på. Hun mente at det var helt feil å forvente at folk ville møte opp på eget initiativ uten å kjenne til aktivitetstilbudet eller menneskene som vanket der:
Men på mange av disse stedene så tenker man at folk må jo ville, og da må de klare å komme dit selv. Nei, noen ganger så trenger man å bli fulgt. Jeg er en voksen kvinne, men av og til trenger jeg andre voksne til å ta vare på meg. Det er helt innafor og kanskje man burde ha en slags fadderordning. Folk som følger deg til sånne aktiviteter. Ja du burde klare å komme dit selv, men noen ganger så klarer du ikke det.
Informanten synliggjør her en annen og viktig del av det å være aktiv i hverdagen, som handlet om å ikke forveksle vilje med motivasjon. Det å
De må jo se an situasjonen din, for er du kjempedårlig så kan du jo ikke tvinges til hva som helst. Men da kan det jo være nok med at du faktisk bare er her og får være sosial og sånn. Etter en tid så vil de gjerne at du har faste dager og faste aktiviteter som du møter opp til. Det var litt motstand iblant en del til å begynne med, men det tror jeg mesteparten har funnet ut at er en fordel. For det er jo ikke sånn at … Hvis du har en dårlig dag og du er sjuk, så ringer du bare og sier ifra: «Jeg klarer ikke å komme i dag.»
Det er fælt om det skal begynne å mislykkes, for man føler seg så mislykket om du ikke kommer ut og kommer av gårde. Jeg gjør det i hvert fall, og det tror jeg de fleste gjør. At da føler man på den: «Faen, klarte jeg ikke å komme meg ut dag? Uff.» For det handler ikke om å ikke komme opp. Jeg sitter ferdig hjemme og er klar. Det handler om å gå ut døra.
Aktivitetstilbudet var organisert etter en struktur som krevde større grad av forpliktelse blant brukerne, med hensyn til dagsform, hvilke dager de benyttet og hvilke aktiviteter de ønsket å delta på. Dette var ikke helt ukomplisert å forholde seg til som bruker.
Og så på dette nye systemet så har de en slags evaluering hver sjette måned. At de ser om du kanskje skal bytte aktivitet, eller om du skal ha flere eller mindre dager ved senteret. Det spørs hvordan de ser … Noen har jo muligheten til å utvikle seg, andre har kanskje tilleggsdiagnoser som gjør at de ikke … For en del så skal det liksom være mellomstasjonen, og så skal man gå videre. Men de tilpasser jo som regel.
Brukerne av aktivitetstilbudet ble vurdert etter potensiale og videre utvikling for andre aktiviteter. En slik organisering kunne bety mer fokus på å delta i aktivitetene, fordi det var forventet et aktivt engasjement av brukerne. Tiltaket åpnet også opp for at brukerne hadde behov for ulike tilpasninger og at dette var mulig å justere, slik en av informantene understreket på følgende måte: «Det er jo kanskje det som er litt givende med senteret òg, at vi som klarer litt, vi kan engasjere oss litt og hjelpe til litt.» Aktivitetene skapte tilhørighet og engasjement, og kanskje var dette mest til hjelp for dem som «klarte litt ekstra». Men kanskje bidro kravene, oppfølgingen og bevisstheten rundt egen situasjon, også til at brukere som ikke var bevisst på hva de ønsket med fremtiden, falt fra.
En annen merkbar utfordring blant dem som var i et arbeidsforhold, var behovet for å ha noen snakke med og ventilere utfordringene de støtte på i hverdagslivet uten planlagt oppfølging fra hjelpeapparatet. En av informantene som var tilbake i jobb, understreket dette behovet: «Nå er jeg tilbake i hundre prosent jobb og nå fungerer alt, så tenker jeg at kanskje skulle jeg ha bedt om å få noen timer, kanskje med stort mellomrom mellom hver, men beholdt litt av det.» Informanten var redd at det også denne gangen skulle gå galt, slik det hadde gjort så mange ganger tidligere: «Fordi jeg gikk veldig fort på snørra, for å si det sånn, regelrett.»
Redselen og angsten for at livssituasjonen skulle bli verre, var til stede blant informantene. Dette var noe av det som både holdt dem tilbake fra høyt aktivitetsnivå. For utenforstående var det ofte vanskelig å forstå informantenes livssituasjon og utfordringer. En av informantene forsøkte å beskrive kontrastene mellom det folk oppfattet og det informanten slet med:
For jeg mener mange kan ikke i sin villeste fantasi skjønne hvilke problemer jeg har, egentlig. Som sliter noe så sinnssykt med rutiner, fremmede folk og nye ting. Jeg kan begynne å grine bare de har snudd en rutine. Og det er sånn folk ser meg. Så det blir virkelig to sider. For jeg er den kjempesosiale, men jeg er også den som … Jeg sliter noe sinnssykt. Bare vit hva det koster, liksom.
Grensene mellom det å være syk og frisk var en vanskelig balansegang som også handlet om hvordan andre betraktet den enkelte og situasjonen de befant seg i. Denne reguleringen av andres vurderinger som ikke
Så lenge så holder to dager, og så onsdagen frivillig. Det holder godt for at jeg skal kjenne … For å kjenne at jeg har overvunnet. Og skulle jeg kjenne at jeg har lyst på en dag til, da sier jeg ifra. Men det gjør jeg ikke før jeg er sikker på at jeg klarer det.
Grensene for aktivitetsnivået var viktige å overholde for seg selv, ikke minst for å avverge nye nederlag og slit. Dette krevde bevissthet og kontinuerlig vurdering av livssituasjonen, noe som var enklere å håndtere når det gjaldt aktiviteter. Det å holde igjen i arbeidslivet kunne være mer utfordrende dersom man ikke hadde noen å støtte seg til.
For alle informantene var det sentralt å ha noe å fylle hverdagen med. Når arbeidslivet ikke var mulig, ble det viktig å delta på aktiviteter som på en eller annen måte ga mening. Informantene styrte innholdet i aktivitetene i liten grad, og flere av dem «måtte» ta til takke med det kommunen hadde å tilby. Analysene av arbeid og aktivitet gir liten tvil om at det å ha noe å gjøre i hverdagen var viktig for informantene. De kom seg ut av boligen og hadde noe å strekke seg etter, noe som også skaper anerkjennelse og tilhørighet. Dette var like viktig enten informantene benyttet seg av aktivitetstilbud og frivillig arbeid eller var i et arbeidsforhold.
En rekke av de undersøkelsene jeg tok utgangspunkt i innledningsvis, beskriver arbeid som en betydningsfull vei til å løse problemer og utfordringer som den enkelte slet med (
Studien viser imidlertid at mening handler om mestring av arbeid eller tilpasning av aktiviteter i lys av de ressursene man har. Hvis det oppstår ubalanse, kan man gjenopprette balansen ved enten å redusere krav, øke ressursene eller gjøre begge deler (
Denne studien viser at arbeidslivet fungerte for svært få av informantene. Derfor var det viktig å utvikle aktivitetstilbud som kunne erstatte betydningen arbeidslivet hadde hatt, som en viktig markør på hvem de oppfattet seg som.
Resultatene synliggjør viktigheten av å betrakte aktiviteter som en viktig del av de helhetlige tjenestene for mennesker med sammensatte problemer. Ensomhet og mangel på mening i hverdagen er viktige dimensjoner som må håndteres helhetlig; det vil si at alle tjenester som er involvert må ha oppmerksomheten rettet mot fremtiden til den enkelte.
Studien viser, i likhet med
Arbeidsliv eller aktivitet løser ikke alle utfordringene den enkelte kan ha, men det kan bidra til å strukturere hverdagen og på denne måten bidra til mening og bevissthet rundt egen livssituasjon. Det kan til en viss grad redusere kjedsomhet og ensomhet og bidra til livskvalitet på flere dimensjoner enn helse. Et helhetlig tjenestetilbud til mennesker med sammensatte utfordringer må derfor omfatte tjenester som på lang sikt kan bidra til å løse andre utfordringer, som det å sosialiseres inn i meningsfulle hverdagsliv. Et viktig premiss i denne sammenhengen er å i større grad tilrettelegge for kombinasjoner av arbeid og aktivitet for dem som ikke greier fulltidsarbeid, men som ønsker å ha et fotfeste innenfor det ordinære arbeidslivet.
I dette kapittelet har jeg vist på hvilke måter arbeid og aktivitet kan ha betydning for mennesker som har ROP-utfordringer. Dette er områder som – til tross for økt politisk fokus og innsats gjennom flere opptrappingsplaner – viser seg å utgjøre de største utfordringene knyttet til levekår. Inspirert av
In this chapter, we take a closer look at the follow-up of convicted offenders with dual diagnoses during and after imprisonment. Helping convicted offenders to lead a crime-free life after release is an important goal within the criminal justice system. Reaching this goal depends on cooperation between the justice system and municipalities during the offender’s imprisonment. Today there are different strategies for reaching this goal, and measures within the criminal justice system appear to be divided. One possible obstacle to effective collaboration is the lack of interprofessional education between healthcare and social services personnel, and those working in the criminal justice system. This is particularly interesting because one of the goals of the ROPIT project is to outline a common interprofessional training program for all relevant bachelor-level educational programs. A possible solution, therefore, is to ensure that prison service educational programs adopt a common interprofessional training program.
I
Kriminalomsorgen er et statlig ansvar, mens kommunene har ansvar for primær helse- og sosialtjeneste – også mens domfelte soner en fengselsstraff. Kommunene har ansvar for en omfattende offentlig helse- og velferdstjeneste som blant annet inkluderer boligtilbud, økonomisk støtte, medisinsk behandling, rusmestringssamtaler og aktivitetstilbud. De som soner fengselsstraff, har en rekke levekårsutfordringer. Blant annet kan vi nevne at om lag en tredel av dem har alvorlige psykiske problemer, og at halvparten av dem har brukt ulovlige rusmidler daglig det siste halvåret før soningen ble påbegynt. Nesten halvparten har ulike former for offentlig stønad som viktigste inntektskilde og om lag en tredel av de innsatte har fått behandling for sine rus-/psykiske lidelser tidligere (
I dette kapitlet skal vi se nærmere på forhold som fremmer og hemmer mulighetene for å få til et helhetlig tjenestetilbud til innsatte ROP-brukere.
Både ROP-lidelser og kriminalitet kan beskrives som
Denne innsikten har bidratt til at norsk kriminalpolitikk de siste tiårene har lagt stadig større vekt på å motivere kriminelle til å bli lovlydige, heller enn å satse på at strengere straffer skal avskrekke dem fra kriminalitet (
Den endringsprosessen som det er ønskelig at den domfelte gjennomgår, er ofte preget av to skritt frem og ett tilbake (
Kriminalpolitikken bygger i dag på to strategier. Den ene er å iverksette tiltak i løpet av soningen som kan bidra til at den domfelte blir motivert til å fjerne seg fra kriminelle aktiviteter. Den andre strategien handler om å knytte interne tiltak i fengslene sammen med tjenester den domfelte har, eller burde hatt, før og etter soningen.
I denne sammenhengen skal det trekkes frem to viktige tiltak som benyttes i fengslene for å forberede domfelte til et liv utenfor fengselet. Det er ordningen med kontaktbetjenter og programvirksomhet.
Alle som soner i fengsel, skal få oppnevnt en kontaktbetjent. Målet med kontaktbetjentordningen er at den domfelte skal få en person å forholde seg til som kan hjelpe vedkommende til å få på plass et soningsforløp som bidrar til en kriminalitetsfri fremtid etter endt soning. Den forskningen som er presentert foran, har vist at hvis man skal legge til rette for en endringsprosess der domfelte endrer seg fra kriminell til lovlydig, så er det behov for motivasjon og støtte. Det er derfor forventet at kontaktbetjenten skal «skal arbeide aktivt sammen med den innsatte i en motivasjons- og endringsprosess». Kontaktbetjenten skal også være sentral i arbeidet med å få på plass samarbeid med andre aktører som kan yte
Kriminalomsorgen i Norge, så vel som i en rekke andre vestlige land, tilbyr domfelte ulike former for programmer med sikte på å redusere gjentakelse av kriminell aktivitet. En stor del av disse programmene tar sikte på å endre risikofaktorer i de domfeltes atferd (for eksempel rusbruk eller vold). For å sikre at de programmene som tilbys har en tilfredsstillende kvalitet, har mange land etablert akkrediteringsordninger der et program blir vurdert før det blir godkjent for allmen bruk i kriminalomsorgen. For å få et program akkreditert, må det vises at det er forankret i vitenskapelige prinsipper. I praksis innebærer det at man i stor grad har vært opptatt av å dokumentere at de prinsippene et program bygger på, fører til at man reduserer risikofaktorer (
Kortprogram rus (KR) er et program som er utviklet for å være et tilbud til innsatte med korte dommer eller som er varetektsfengslet. Det er derfor vesentlig kortere enn andre tiltak som tilbys i kriminalomsorgen. Programmet har som målsetting å bevisstgjøre de innsatte på utfordringene med rus og gi dem motivasjon og muligheter for å redusere sitt rusproblem. Programmet tilbys med fire samlinger i løpet av fire uker. I tillegg er det ambisjoner om å engasjere andre deler av relevant helse- og sosialtjeneste både innenfor og utenfor kriminalomsorgen, med sikte på å bygge opp et samordnet og helhetlig tjenestetilbud som både kan følge opp den innsatte resten av soningstiden og etterpå. Programmet kan derfor ses på som et ledd i en helhetlig strategi med sikte på å legge forholdene til rette for at deltakerne kan få kontroll på sine rusproblemer og begrense eller slutte med sin kriminelle aktivitet (
Mange land har satt i gang forsøk eller prosjekter for å få til slikt samarbeid.
En oppsummering av denne litteraturgjennomgangen kan være at dersom målsettingen til kriminalomsorgen om å få de domfelte gjennom en endringsprosess fra kriminell til lovlydig, så er det behov for at kriminalomsorgen følger opp med sosial støtte i løpet av soningen og legger til rette for at det kan planlegges og ytes praktisk bistand både under og etter soningen. For mange domfelte er det en utfordring å ordne dette mens de soner. I Norge er den tiden de domfelte sitter i fengsel forholdsvis kort, og mer enn halvparten av de innsatte slipper ut før det er gått 90 dager (
Dette kapitlet bygger på de intervjuene som vi gjorde på seminaret beskrevet i kapittel 2 (Bjørkquist & Ramsdal) i denne antologien. Det viste seg at mange av ansatte hadde liten erfaring i samarbeid med kriminalomsorgen, og at ingen av de brukerne hadde, eller ville fortelle at de hadde, vært i fengsel. For å få en bredere forståelse av samarbeidet eller mangel på samarbeid vil vi i dette kapitlet også ta med en del av de erfaringene som ble beskrevet av både innsatte og ansatte i en del fengsler som hadde gjennomført et opplæringsprogram i rusmestring.
I tillegg til intervjuene vi gjorde i seminaret (se kapittel 2), ble det gjennomført ni individuelle intervjuer med deltakere fra tre ulike programgjennomføringer. Alle de domfelte var menn, og de fleste hadde
I intervjuene fra seminaret ble de få utsagnene som omhandlet fengsel og samarbeid med kriminalomsorgen skilt ut. En tilsvarende prosess ble gjort med intervjuene av ansatte i kriminalomsorgen, der intervjuene som omhandlet samarbeid både internt og med kommuner ble skilt ut. Fra intervjuene med deltakerne ble utsagn som omhandlet behov og ønsker om videre oppfølging skilt ut. Det ble benyttet en analysemetode som kalles direkte innholdsanalyse. Denne analysemetoden er i hovedsak deduktiv og tar utgangspunkt relevante teorier og forklaringer knyttet til forskningstemaet – i dette tilfellet samarbeid mellom kommuner og kriminalomsorgen om tjenester til ROP-brukere som soner en dom i fengsel (
Innledningsvis ble det i denne boken (kap. 1) pekt på fragmentering som en av årsakene til at det er vanskelig å skape helhetlige tjenestetilbud. Fragmentering er en problemstilling som også er relevant i denne sammenhengen. Internt i kriminalomsorgen har de ulike fengslene blant annet en egen helseavdeling og en egen sosialtjeneste som har sine definerte oppgaver, men som forventes å samarbeide med kontaktbetjentene. Tilbakemeldingene fra ansatte i kriminalomsorgen tyder på at samarbeidet mellom fengslenes sosialtjeneste og kontaktbetjentene oppfattes som begrenset. Også ved gjennomføringen av Kortprogram rus ble dette et problem. Før programmet ble startet opp ble mulige deltakere kartlagt, delvis for å avklare om de burde delta i programgjennomføringen og delvis for å avklare hva slags oppfølging de trengte. Programlederne ga klart uttrykk for at de var skuffet over at ingen andre i kriminalomsorgen var opptatt av å følge opp denne kartleggingen. Verken kontaktbetjenter, sosialkonsulenter eller helseavdelingen benyttet seg av denne kartleggingen. En av de ansatte i helseavdelingen sa det slik: «Programmet er bra, men for oss skaper det bare merarbeid.» En viktig begrunnelse for at også andre i kriminalomsorgen burde følge opp deltakerne var at programmet var begrenset til totalt fire samlinger over fire uker. Programlederne var derfor bevisste på at den daglige oppfølgingen er det andre som bør ha ansvar for: «Vi ser at en del av oppfølgingen – den gode relasjonen – bør etableres med kontaktbetjenter, sosialkonsulent og/eller en sykepleier.» Et viktig poeng her er at forskningen som er vist foran tyder på at de domfelte trenger en person å etablere en god relasjon til for å komme vekk fra kriminalitet. Slik programlederne ordlegger seg synes det å være begrenset interesse for å etablere slike relasjoner med utgangspunkt i den kartleggingen som blir gjort ved oppstart av programmet.
En annen form for fragmentering er den oppdelingen av ansvar som foregår ved at de ulike aktørene løser sine oppgaver suksessivt. Tilbakemeldinger fra både kriminalomsorgen og kommunene viser at man i stor grad fordeler ansvaret etter hvor brukeren oppholder
Tilsvarende beskriver en av de kommunalt ansatte hvordan kommunen ikke følger opp brukere mens de soner en dom: «Hvis en person skal være i fengsel over lang tid, så jobber jo ikke vi med oppfølging mens de er der, stort sett, vi venter liksom litt mer til de er på veien til å komme ut.»
Selv om det siste utsagnet peker på personer som soner lange dommer, så viser både dette og det forrige utsagnet at man tenker seg at ansvaret knytter seg til hvor brukeren er. Det vil si at er vedkommende i et fengsel, så er ansvaret hos kriminalomsorgen, og hvis vedkommende er løslatt, er vedkommende kommunens ansvar. Dette er også en indikasjon på at ingen tar et helhetlig ansvar for et samlet tjenestetilbud fra domfellelse via soning til brukeren er innlemmet i samfunnet utenfor fengselet igjen.
I mange sammenhenger er det en fordel også for kommunen at de får kontakt med den domfelte før vedkommende er blitt løslatt. Det handler blant annet om kartlegging. I fengselet vil de innsatte komme i en helt annen situasjon enn utenfor murene. De får en klar døgnrytme med faste tider for søvn, mat og aktivitet. I tillegg er de fleste rusfrie. Det skaper muligheter for en annen kontakt enn den man kan oppleve utenfor. En av de kommunalt ansatte hadde tidligere jobbet et år i et fengsel og beskrev sine erfaringer på denne måten:
Det var bare så spennende å jobbe i fengselet og få alle de som ruser seg så hardt ute, så kommer de inn der og så blir de jo nykter, og så har de jo tenkt litt andre ting etter hvert da, til når de kommer ut.
Dette tyder på at det er mer fruktbart å kartlegge brukeren mens vedkommende soner. Kommunen har da et bedre grunnlag for å finne frem til et helhetlig tjenestetilbud bygget på brukermedvirkning. Det er ingen av deltakerne som beskriver at denne muligheten utnyttes, heller tvert imot. En av de kommunalt ansatte fortalte dette:
Det er ikke noe samarbeid. Vi kan vite at folk sitter i fengselet … vi har jo bedt om å få noen utredninger, blant annet, i fengselet da, på ekstremt dårlige brukere som vi ikke får til: får avslag, gang på gang, kan ikke gjøre det. Så jeg synes at samarbeidet med fengselet er enten dårlig eller ikke-eksisterende.
Denne historien er problematisk fordi kommunen tydeligvis ikke har fått noen god begrunnelse for avslagene, noe som bidrar til at kommunen får inntrykk av at fengselet ikke er interessert i samarbeid. Det er da interessant å se nærmere på hvordan det legges opp til samarbeid både internt i kriminalomsorgen og med kommunene.
En av målsettingene med Kortprogram rus var at deltakerne skulle få på plass oppfølging både i fengselet og etterpå. Problemet er at deltakerne ikke opplever at de får en slik oppfølging. For det første peker deltakerne på at programmet er av begrenset omfang og at de derfor ønsker seg en oppfølging En av deltakerne sa det slik: «Det hadde vært bra om vi kunne hatt en oppfølging – du får ikke mye ut av fire ganger.»
En annen er tydelig på at det er ønskelig at man får oppfølging både i fengselet og etterpå:
Jeg vil gjerne ha et klart tilbud når jeg kommer ut. Kurset var greit – det var ikke dårlig, men det var litt kort for å komme i gang ordentlig […] trenger oppfølging […] skulle vært lengre – skulle hatt flere samtaler, gjerne ordnet oppfølging når vi kommer ut.
Erfaringen denne domfelte beskriver, viser flere av de utfordringene som man står overfor. For det første bekrefter vedkommende at deltakerne hadde ønsket et mer omfattende tilbud. I den forbindelse er det viktig å legge merke til at vedkommende særlig etterspør flere samtaler. Vedkommende peker også på behovet for at tilbud som ytes i fengsel, ofte bør følges opp ved løslatelse. Ønsket om å få til flere samtaler synes det vanskelig å få realisert. Det handler tydeligvis også om relasjoner. En beskriver det på følgende måte: «Jeg snakker ikke om problemene mine med kontaktbetjenten – sosialkonsulenten snakker jeg litt med, men hun er ganske opptatt.»
Kriminalomsorgen legger opp til at den sentrale personen for personlige samtaler skal være kontaktbetjenten. For de fleste bygger personlige samtaler på tillit til den man skal kommunisere med, og dette utsagnet tyder på at det her ikke er tilstrekkelig tillit til kontaktbetjenten. Det kan ha en sammenheng med at kontaktbetjenten også har en viktig funksjon som «vokter». Det underbygges av at informanten sier vedkommende har et godt forhold til sosialkonsulenten som ikke har en «vokterrolle» i fengselet.
En annen tolkning handler om at slike personlige samtaler ikke prioriteres av kontaktbetjentene. En av deltakerne fortalte følgende historie:
Jeg hadde en kjempegod samtale med kontaktbetjenten min her om dagen. Da var vi innom alt, han var veldig fornøyd. Sånne samtaler hjelper deg – nei, men det er viktig å ha hjelp, sørge for at det blir samarbeid. Jeg har hatt god kontakt med sosialkonsulenten – det har egentlig bare vært henne som har vært interessert. Nå er kontaktbetjenten også på banen. Sosialkonsulenten har ordnet kontakt med ruskonsulent når jeg kommer ut, så det meste er på plass.
Selv om denne deltakeren er positiv, er det grunn til å merke seg at kontaktbetjenten først er kommet på banen etter en stund. Det synes dessuten som om det er sosialkonsulenten som har vært den som har tatt ansvar for å følge opp deltakeren og sørge for at det er på plass en oppfølging etter endt soning. At sosialkonsulenter i fengslene er aktuelle samarbeidsparter for kommunene trekkes frem også av en av de kommunalt ansatte.
Erfaringene tyder på at det er særlig sosialarbeiderne i fengslene kommunene klarer å samarbeide med:
Men jeg har da vært på mange ansvarsgruppemøter … hvor de var veldig på, fra fengselet sin side, hun som er sosialarbeider der oppe, for å få kontakt og for å være i forkant av en løslatelse hvor vedkommende ikke har noe sted å bo, og hvor vi skal nå planlegge for det.
Her beskrives det en situasjon der kommunen klarer å få på plass et tilbud før den domfelte er løslatt. For at kommunen skal kunne få på plass et tilfredsstillende tilbud, er den ofte avhengig av at det gjøres en skikkelig kartlegging.
Data-analysen viste at når de ulike aktørene skulle beskrive samarbeidet mellom kriminalomsorgen og kommunene, så pekte mange på problemer. Programlederne uttrykker for eksempel bekymring for hvordan kommunene følger opp. Blant annet peker de på at en del kommuner er trege med å få i gang arbeid med individuelle planer og oppnevning av koordinatorer med ansvar for helhetlige tjenestetilbud i kommunen. Likevel er de tydelige på at de er opptatt av å få på plass et samarbeid med kommunene. En forteller følgende:
Vi ser tydelig at KR gir oss en innsikt som gjør at vi kan sende henvisninger til kommunene. På bakgrunn av dette har enkelte av deltakerne fått kontakt med egne ruskonsulenter. Hvis vi er gode på å skrive henvisninger og å dokumentere behovene så kan vi følge opp og hjelpe deltakerne med å skrive klager til fylkesmannen når de ikke får den hjelpen vi mener de har krav på.
Selv om de peker på at det er eksempler på at de domfelte får på plass en oppfølging etter endt soning, så er det også tydelig at de i mange tilfeller forventer at kommunen ikke følger opp, og at henvisninger derfor må skrives slik at det er lett å klage til fylkesmannen (nå statsforvalteren).
Også kommunene beskriver problemer med samarbeidet med kriminalomsorgen. Et eksempel som går igjen, er dato for løslatelse. En av de kommuneansatte beskrev problemet slik:
Men et problem kan være at man har en dato, ikke sant, og den kan vel endre seg hele tiden, altså den kan vel forflytte seg litt. Så har man fått en dato, at ok, da skal brukeren ut, og så er vi veldig på at: «Da må dere si ifra litt i god tid, så vi kan forberede oss, sånn at vi kan være på.» Og så blir de ofte sluppet før datoen, og så har vi ikke fått vite om det. Da er det jo litt vanskelig å være … Å sikre en god overgang, da.
Både disse to utsagnene og flere av dem som er sitert foran tyder på at det er begrenset tillit mellom ansatte i kriminalomsorgen og i kommunene. Dette er et problem som kan påvirke mulighetene for å få til et godt samarbeid.
Mange land sliter med å få til ordninger som sikrer at de domfelte får de tjenester de har behov for og krav på, både under og etter soning (se f.eks.
Beskrivelsene fra både de ansatte og de innsatte tyder på at de domfeltes problemer i kriminalomsorgen blir håndtert som om de kan løses hver for seg. Selv om kriminalomsorgen har vært klar over at de domfelte har en rekke problemer å forholde seg til både under soning og etterpå, så har de tiltakene de har tilbudt, vært oppdelte – for eksempel i avgrensete programmer som beskrevet her i dette kapitlet. Selv om ambisjonen med dette programmet er å ivareta en rekke av de problemene deltakerne har, viser erfaringen at det stort sett bare er ruslidelsen man tar tak i. Dette synes i stor grad å være tilfelle med ulike programmer i kriminalomsorgen. Et viktig element med disse programmene er at de skal være standardiserte, slik at tilbudet skal være likt fra fengsel til fengsel (
I tillegg er det tydelig at de ulike aktørene i kriminalomsorgen ikke samarbeider godt nok. Oppfølgingen fra kontaktbetjentene er svak. Utsagnet fra en ansatt i helseavdelingen ved et av fengslene om at programmet bare førte til merarbeid for dem, tyder på at programmet ikke
Det synes også som om kommunene tenker seg at de problemene som domfelte har med rus, psykisk helse og mestring generelt, er problemer som enten kan settes på vent mens de soner, eller som det er kriminalomsorgens ansvar å følge opp. På denne måten får man en prosessorientert oppfølging av brukerne, en forløpsmodell (
En av de kommunalt ansatte som hadde jobbet en tid i et fengsel, ga en interessant beskrivelse av hvordan det var å møte brukere som vedkommende kjente fra før igjen i fengselet. Historien tyder på at det kan være hensiktsmessig også for kommunen å kartlegge brukere mens de soner. Et sentralt spørsmål er i så fall hvem som skal kartlegge. Kriminalomsorgen har de siste årene lagt stor vekt på å ta i bruk omfattende kartlegging av de domfeltes behov både under soning og etter løslatelse (
I kapittel 6 (Hansen) i denne antologien ble rollen til en aktiv koordinator eller
Det gir grunnlag for å stille spørsmål om kommunen bør ta et sterkere ansvar for å følge opp ROP-brukere mens de soner i fengsel. Som pekt på foran har kommunen samme ansvar for å yte tjenester til sonende ROP-brukere som de har når brukeren er utenfor fengselet. Data som ble presentert i kapittel 6, viser at brukerne opplevde aktive koordinatorer som tok et ansvar for å få på plass et helhetlig tjenestetilbud som positivt. Det bør derfor vurderes om den koordinatoren som den domfelte hadde før soning, bør ta et fortsatt koordinatoransvar også gjennom soningen og etterpå. Dersom den domfelte ikke har en slik koordinator før soning, bør det kanskje oppnevnes en slik under soningen.
Innledningsvis ble det vist til en god og trygg relasjon til en person som kan støtte vedkommende i en prosess bort fra kriminalitet er et sentralt element i det som kalles
Erfaringene de domfelte beskriver foran tyder på at kontaktbetjentene i liten grad er en person som de domfelte har gode og tillitsfulle relasjoner til. Det kan derfor tenkes at også ambisjonene om å redusere kriminalitet best kan realiseres ved at det er kommunalt ansatte som etablerer gode og tillitsfulle relasjoner til brukerne også mens de soner.
Både ansatte i kommunene og i kriminalomsorgen uttaler seg på en måte som tyder på at de har manglende tillit til hverandre. Manglende tillit og negative holdninger har en tendens til å forsterke seg ved at aktiviteter og uttalelser blir tolket i verste mening (
Det at KRUS ikke er inkludert i den aktuelle TPS-strategien for helse- og velferdsutdanningene, bidrar både til at fengselsbetjenter får dårlig innsikt i andre profesjoners kompetanse, men også til at andre profesjoner heller ikke får kjennskap til hva fengselsbetjenter gjør og hvordan kriminalomsorgen jobber for å forberede de innsatte på et liv i frihet. Det er derfor ikke overraskende at begge parter er misfornøyde med hverandres innsats for å skape et helhetlig og samordnet tjenestetilbud.
Det finnes en rekke måter å bygge opp et godt samarbeid mellom ulike virksomheter. TPS som et sentralt ledd i grunnutdanningen utgjør en slik måte, men det tar trolig lang tid før en slik strategi får omfattende virkninger. Det er derfor viktig å ha klart for seg at TPS ikke ensidig handler om grunnutdanninger, men like gjerne kan være en del av etter- og videreutdanning, eller gjennomføres som gjensidige hospiteringsordninger. Et av målene med ROPIT-prosjektet er at det skal utarbeides et felles opplæringsprogram. En løsning som kan bidra til å skape den felles forståelsen som TPS etterstreber, kan være å la grunnutdanningsstudenter i kriminalomsorgen gjennomføre denne felles opplæringen som et TPS-prosjekt med aktuelle helse- og sosialfaglige bachelorutdanninger.
Kriminalomsorgen i Norge har som mål at domfelte i løpet av soningstiden skal forberedes for liv uten kriminalitet etter soningen. Det innebærer at man ser behov for at kriminalomsorgen og kommuner skal tilby et samlet og helhetlig tjenestetilbud både under og etter soning. Dette forutsetter samarbeid mellom kriminalomsorgen og kommunene. Data som er presentert i dette kapitlet viser at det er vanskelig å få til et slikt samarbeid. Slik informantene beskriver det, synes det være særlig to grunner til at samarbeidet ikke fungerer i tråd med intensjonene. Den ene grunnen er at tjenestene ytes fragmentert og i en forløpstenkning. Den andre er at ansatte i kriminalomsorgen og kommunene mangler tillit til hverandre. I dette kapitlet skisseres to mulige løsninger på disse problemene. Den ene er å sørge for at den domfelte har en kommunal koordinator som følger den domfelte gjennom både soningsforløp og etterpå, og som tilrettelegger for et samlet tjenestetilbud, slik som beskrevet i antologiens kapittel 6. Den andre løsningen handler om å koble KRUS tettere opp mot resten av helse- og velferdsutdanningene, for eksempel ved at den felles utdanningsbolken om tjenester til ROP-brukere som ROPIT-prosjektet skal utvikle, gjennomføres som et TPS-tilbud der også studentene ved KRUS inkluderes.
The purpose of this book has been to show how the challenges associated with services for people with complex needs, exemplified here by addiction and mental health disorders, are handled at the local level. The starting point was three characteristics of trends in national policy and organization of services for people with complex needs: decentralization, user participation and coordination. We argue that these characteristics represent conditions within the services for such disorders and also provide a framework for development within them. The characteristics are understood as entangled processes that constitute elements in the emergence of a “new paradigm” in the services, what is described as a focus on “locally based services”. The processes for change at the local level which we have studied show that institutional characteristics, based on different histories and traditions in the work with addiction and mental health disorders, are important for understanding how these change processes are organized. The three municipalities we studied all recognize that addiction and mental health disorders and illness are important societal problems that must be addressed locally. We can also state, however, that local strategies for achieving the goal of better coordination and integrated services evolve in very different ways.
Formålet med denne boken har vært å vise hvordan utfordringene knyttet til tjenester for mennesker med komplekse og sammensatte behov håndteres på lokalt nivå. Her illustreres dette med eksempler fra politikk og tjenester rettet mot mennesker med samtidige ruslidelser og psykiske lidelser. Disse lidelsene betegnes vanligvis som «ROP-lidelser». Ambisjonsnivået for tjenestene til mennesker med slike lidelser har økt betraktelig de siste tiårene. Både psykiske lidelser og ruslidelser var – hver for seg – i lang tid et ikke-prioritert, og i mange sammenhenger skjult, politikk- og tjenestefelt. Fordommene mot mennesker med slike lidelser var store, og er ennå ikke borte. Men den politiske oppmerksomheten har etter hvert blitt større, og det er en erkjennelse av at kostnadene – for den enkelte, familien, og for samfunnet – er store og økende. Derfor er dette feltet nå i sentrum av mange politiske initiativ og debatter.
Innledningsvis stilte vi noen spørsmål som omhandlet hvordan nasjonal politikk er utformet med tanke på regulering, finansiering og organisering av lokale rus- og psykiske helsetjenester. Videre har vi studert hvordan tjenestene er organisert, spesielt med tanke på muligheten for å skape integrerte tjenester og samarbeid mellom tjenestene. I dette kapitlet vil vi trekke frem tre forhold som kan danne utgangspunkt for en diskusjon av de resultatene og analysene vi har presentert i de foregående kapitlene.
For det første har vi diskutert de statlige reformstrategier og faglige kunnskapsgrunnlag slik disse er manifestert i de siste års opptrappingsplaner og faglige veiledere, og i arbeidet med å styrke brukerperspektiv blant annet gjennom statlige krav om individuelle planer. Dette har vi diskutert i tre kapitler presentert i del 1. Boken er et resultat av et forskningsprosjekt finansiert av Norges forskningsråd, og i denne første delen inngår også et kapittel om brukerdeltakelse i forskning, slik Forskningsrådets politikk legger føringer for. Bedre samordning gjennom integrerte tjenester, særlig mellom rustjenestene og psykiske helsetjenester, og økt vektlegging av brukermedvirkning på alle nivå i tjenestesystemet er her viktige kjennetegn.
For det andre viser vi hvordan de kommunene der vi har studert endringsprosesser på tjenestefeltet har valgt ulike strategier for
De organisatoriske og faglige perspektivene på rus- og psykiske helsetjenester har endret seg. I innledningskapittelet i denne boken tok vi utgangspunkt i tre utviklingstrekk i organiseringen av tiltak og tjenester for mennesker med komplekse problemer som reflekterer denne utviklingen:
Ved å se utviklingen av tjenestetilbudet gjennom disse tre perspektivene, fremkommer det et komplekst bilde som er i kontinuerlig endring. Et hovedspørsmål er om de utviklingsprosessene vi har studert, bidrar til å nå de overordnete målene om helhetlige og likeverdige tjenester uansett hvor en bor i landet. Disse prosessene omfatter samspillet mellom statlige og lokale myndigheter, mellom faglige arbeidsformer og økonomisk-administrative kjennetegn, og samordning og samarbeid mellom ulike deler av tjenestesystemet.
Vi vil understreke at det er viktig å se de lange linjene i utviklingen av tjenestefeltet – både slik de manifesterer seg som statlig politikk og som organisatoriske og faglige løsninger lokalt. Ideen om «lokalbaserte tjenester» er forankret i nasjonale, statlige reforminitiativ. Derfor er det ikke mulig å forstå hvordan lokale endringsprosesser skjer uten å se dem i sammenheng med statens mål og ambisjoner, og, som vi har vært særlig opptatt av i denne boken; hvordan de statlige virkemidler for å bidra til den lokale utvikling i tjenestesystemet blir utformet. Det er i
Utviklingen av tjenestesystemet på rus- og psykisk helsefeltet er kjennetegnet av de nasjonale målene slik de er formulert i ulike politiske dokumenter. Her heter det at befolkningen skal ha god behandling og likeverdig tilgang til helse- og omsorgstjenester. Dette gjelder uavhengig av for eksempel diagnose, alder og bosted, og uansett om tjenestene blir levert på lokalt nivå eller i spesialisttjenestene. Det er i ulike sammenhenger understreket at dette også er prinsipper og mål som gjelder de som også har rus- og psykiske plager. Rus- og psykiske helsetjenester skal prioriteres både i lokale tjenester og i spesialisttjenestene, heter det. Disse rettighetene er dels beskrevet i lover og beslutninger vedtatt i hovedsak enstemmig av Stortinget gjennom flere tiår. I tillegg kommer en rekke forskrifter som pålegger bestemte krav til utøvelsen av tjenestene. En rekke reforminitiativ og opptrappinger på feltet har konkretisert en generelt utformet nasjonal politikk, og vært viktige for den lokale utviklingen av tjenestesystemet – både i spesialisttjenestene og i kommunene.
Det har derfor ikke manglet på gode mål og ambisjoner på feltet. Mange tiltak er blitt etablert, og de statlige bevilgningene til tjenesteutvikling lokalt har økt. Opptrappingsplanen for psykisk helse (1998–2009) og de to opptrappingsplanene for rusfeltet (2007–2010, 2016–2020) kan stå som viktige milepæler i denne utviklingen. Disse planene reflekterer også at ideen om å bygge ut «lokalbaserte tjenester» er blitt bekreftet og forsterket gjentatte ganger. Dette betyr ikke at spesialisttjenestene ikke er viktige, men at deres rolle blir endret. Dette er i tråd med prinsipper som ble presisert i Samhandlingsreformen (
For politiske myndigheter er det kanskje naturlig å understreke alt det som har gått bra på feltet. I forbindelse med behandlingen av den såkalte rusreformen i 2021 viser regjeringen til flere forhold som bekrefter dette: bevilgningene over statsbudsjettet har økt, og målet om 2,4 milliarder kr knyttet til rusopptrappingsplanen 2016–2020 er «overoppfylt», heter det.
Samtidig har en rekke undersøkelser vist at endringsprosessene for å realisere høyere kvalitet og likeverdige tjenester for hele landet ikke er nådd. Det er langt igjen, og «det går for sakte» (
For oss er et viktig poeng i Riksrevisjonens rapport dessuten at «(D)e statlige virkemidlene som skal bidra til god kvalitet i tjenestene kan brukes på en bedre måte» (
Dette er en klar indikasjon på at det er grunn til å stille spørsmål ved omfang og kvalitet av tjenestene og særlig at målet om likeverdige tjenester for hele landet ikke er oppnådd. Til det er variasjonene i tjenestetilbudet, særlig i kommunene, for store. En rekke evalueringer og uttalelser fra brukere og organisasjoner på feltet synes å være samstemte i at dette er en korrekt beskrivelse av dagens situasjon. Mens det foreligger mange og gode oversikter over utviklingen, særlig knyttet til evalueringene av opptrappingsplanene, er det imidlertid vanskeligere å gripe de lokale prosesser som kan
Nettopp fordi det er så allmenn oppslutning om de overordnete målene, er det, slik vi ser det, behov for å studere den lokale iverksettingen av målene og organisering av tjenestetilbudet. Her kan empiriske analyser vise hvordan lokale endringsprosesser skjer. Her kan en også konkretisere utfordringer og dilemmaer om organisering av tjenestefeltet som ofte er underkommunisert i politiske (og mange ganger også faglige) sammenhenger. Det blir også tydeligere at mens det er tilslutning til de overordnete målene, er det – slik vi tolker det – stadig flere som stiller spørsmål ved om
Det er ikke mulig å forstå utviklingen av «det nye paradigmet» om lokalbaserte tjenester i rus- og psykisk helsefeltet uten å avklare de rammene som statens politikk kjennetegnes av. Denne politikken fremtrer primært som resultatet av nye reguleringer; lovverk og retningslinjer for tjenestene, statlig organisering av utdannings- og kunnskapssystemet, og ikke minst de reformene og opptrappingene som har vært lansert de siste tiårene. To
Slik vi ser det, er det vanskelig å ikke oppfatte de reformdesign som har vært valgt i forbindelse med de tre opptrappingene på rus- og psykisk helsefeltet de siste tiårene, som uttrykk for de muligheter og dilemmaer en møter i arbeidet med disse lidelsene. Opptrappingsplanen for psykisk helse var kanskje der en tok grep som var mer koplet til en hierarkisk styringsmodell enn tilfellet var for de to rusopptrappingsplanene som ble lansert senere. De viktigste kjennetegn på dette var at en i denne planen både stilte krav om bemanning – men ikke hvilke profesjonsgrupper som skulle ansettes – og valgte å finansiere størstedelen av den kommunale veksten gjennom øremerkede tilskudd. Fordi dette brøt med den rådende forvaltningspolitikken, slik den er nedfelt i kommuneloven, kan dette anses som et relativt radikalt uttrykk for at en ga psykiske helsetjenester i kommunene prioritert. Dette ble begrunnet nettopp gjennom en «krisedefinisjon» – at det var «svikt i alle ledd». Valg av styringsinstrumenter i opptrappingsplanen for psykisk helse ble ansett som sterke, og i ettertid fremstår resultatene som i all hovedsak vellykkede. Det er liten tvil om at denne planen også banet veien for en konkretisering og utdyping av
Det er ikke mulig å forstå de utfordringene rus- og psykisk helsefeltet lokalt står overfor, uten å se det i sammenheng med utformingen av opptrappingene. Mange av de viktigste trekk bryter med det overordnete mål om likeverdige tjenester. Dette gjelder i forhold til faglig kvalitetsutvikling, god behandling og likeverdig tilgang til helse- og omsorgstjenester. De mål som er formulert, innebærer at en forventer at rus- og psykiske helsetjenester integreres også i kommunene, og at en legger vekt på å utvikle god samordning med spesialisttjenestene. Som vist, har det skjedd en økning i størrelsen på overføringene til kommunene med henblikk på å styrke tjenestene på feltet. Men dersom en ikke er oppmerksom på de forvaltningspolitiske rammene, vil anvendelsen av disse midlene lokalt fremstå som et paradoks. De lokale aktørene som forsvarer en økning i ressursene til disse tjenestene, må selv overbevise politiske og administrative instanser i kommunen om at dette er ment som en forutsetning for å utvide det lokale tilbudet. Debatten i forbindelse med rusreformen i 2021 dreier seg – uavhengig av hovedspørsmålet om avkriminalisering av avgrenset narkotikamisbruk – om behovet for økte ressurser til forebyggende arbeid blant barn og unge, og statlig støtte til ulike tiltak for voksne.
På den ene siden vil derfor den «dialogiske» styringsrelasjonen mellom stat og kommune for mange fremtre som for svak til å skape tilstrekkelig kraft i prioriteringene. På den annen side er tanken bak at kommunene selv skal velge hvordan de vil organisere sine tjenester også på dette feltet. Her er begrunnelsen at lokale aktører kjenner best til forholdene, og at en her har mulighet til å prioritere både omfang og struktur på de tjenestene som skal betjene lokalbefolkningen. Resultatet er uansett, slik evalueringer og tilsyn viser, at variasjonen i tjenestetilbudet for brukere med rus- og psykiske lidelser er stor mellom kommunene. Den umiddelbare kritikken av opptrappingene på rusfeltet er at de ikke tar i
Et annet punkt er at kommunene, og da særlig lederne for rus- og psykisk helsetjenestene, gjennom de relativt vide rammer den statlige politikken setter, gis et tilsvarende «handlingsrom» som de selv kan fylle. Dette oppfattes av mange ledere som positivt, og som et uttrykk for at også mange kommuner gir sektoren et mandat til selv å organisere sine tjenester. Men denne frihet innebærer også at kommunen, og da også særlig lederne for tjenestene, blir belastet med krav fra pasienter og pårørende i tillegg til forventninger i spesialisttjeneste som de ofte ikke kan tilfredsstille. Derved blir handlingsrommet også et uttrykk for det som betegnes som «maktens samvittighet» – at desentralisering av ansvar medfører at en til sist blir alene med de utfordringene styringssystemet etterlater lokalt (
Vi har tatt utgangspunkt i at målet om å vektlegge lokalbaserte tjenester i rus- og psykisk helsefeltet, og i andre tilsvarende komplekse arbeidsfelt, må organiseres i den enkelte kommune og i lokale spesialisttjenester (som DPS og SMP) på relativt fritt grunnlag der statlige standarder ikke etableres. Dette har to viktige implikasjoner: for det første er feltet, sett i perspektiv, åpent for lokale fortolkninger av nasjonale mål og ambisjoner. For det andre er organisering av tjenestene en dynamisk prosess – der det
Helgesens studie (kapittel 7 i denne boken) av organiseringen av psykiske helsetjenester i kjølvannet av opptrappingsplanen for psykisk helse er i så måte illustrerende. Den viser at det skjer endringer i måten disse tjenestene organiseres ved å først bli koplet til hjemmetjenestene, som primært har eldre brukere, for etter noen år bli en egen tjenesteenhet i sammenheng med boligtjenester og sosialtjenestene. Denne utviklingen er også preget av at nye organisasjons- og styringsprinsipper, forankret i New Public Management-prinsipper som resultatenheter og bestiller-utfører-organisering, blir innført i kommunen (
Den statlige styringen som skjer gjennom opptrappingsplanene og veiledere på feltet er å forstå som anbefalinger – og det er primært gjennom tilsyn basert på relativt få og til dels upresise kvalitetsstandarder at
Vi har argumentert for at den statlige påvirkningen, som en kombinasjon av dialogiske, «svake» reformdesign og veilederne, kan karakteriseres som
De fire kapitlene i del 2 som omhandler hvordan kommunene møter forventninger om å samordne tiltak og tjenester for mennesker med rus- og psykiske lidelser viser at problemstillingene som er skissert over, har stor betydning når lokale endringsprosesser finner sted. Studiene av endringer i organisasjons- og arbeidsformer i utvalgte kommuner fokuserer særlig på hvordan målene om samordning og samarbeid om ROP-brukere gjennom organisatorisk integrasjon mellom rustjenestene og psykiske helsetjenester skjer. Et hovedinntrykk er at kommunene er på leting etter gode løsninger, men at deres søken etter disse er en relativt ensom, til dels isolert, prosess. Dette må forklares med at en både må tilpasse endringene til lokale forhold, ivareta noen overordnete prinsipper for organisasjon og styring den enkelte kommune har valgt, og samtidig at det gis få, om noen, retningsangivelser i de statlige føringene på feltet. Kapitlene som tar for seg dagens situasjon viser at mens de nasjonale rammebetingelsene for arbeidet med integrerte og helhetlige tjenester er de samme, er løsningene en velger, ulike.
Det er likevel noen viktige likhetstrekk mellom kommunene – uavhengig av kommunestørrelse og politisk-administrative forhold. Et viktig fellestrekk er at en erkjenner at rus- og psykiske lidelser og plager
Alle kommunene vi har studert, har initiert endringsprosesser for å skape mer integrerte og helhetlige tjenester på feltet. Her har en ønsket å endre både strukturen på tjenestene og arbeidsformer. Disse endringsprosessene har også til felles at de i hovedsak skjer ved at kommunene hver på sin måte har måttet finne organisatoriske og faglige løsninger ut fra sine forutsetninger og fortolkninger av nasjonale mål og råd. Kommunene har kunnskaper om anbefalingene nasjonale helsemyndigheter, KS og andre relevante parter har gitt, og har forsøkt å tilpasse valgte løsninger i samsvar med disse. I dette arbeidet har en valgt ulike strategier, men i tråd med nasjonale mål har det særlig vært lagt vekt på å bedre samordning og samarbeid i tjenestene. Her viser det seg at samordning på tvers av nivåene – mellom kommunale tjenester og spesialisttjenestene, og mellom ulike lokale tiltak og tjenester – er utfordrende.
Vi ser at de fleste kommuner har etablert rus- og psykiske helsetjenester som egne administrative enheter, og at disse i løpet av de siste årene har fått en egen identitet i det kommunale systemet. Rus- og psykiske helsetjenester har blitt utskilt fra for eksempel hjemmesykepleie, og fremstår som et kompetansefelt som har en særegen form – i skjæringspunktet mellom helse- og sosialfag. Det har for eksempel etter hvert stort sett fått aksept for at særpreget ved brukernes problemer tilsier at standardiserte vedtak innenfor rammen av et bestiller-utfører-system ikke er adekvate for denne brukergruppen. Slik vi ser det må det oppfattes som en manifestasjon av at rus- og psykisk helsearbeid
Det er likevel vanskelig å finne fellestrekk i måten de kommunale tjenestene er strukturert. Ulikhetene har dels sammenheng med kommunestørrelse, og det er åpenbart at en liten kommune på 3000–4000 innbyggere preges av en «nærhetskultur» i det politisk-administrative systemet som skaper helt andre forutsetninger for lokale løsninger enn tilfellet er i storkommunen. De endringsprosessene vi har fulgt, viser at også institusjonelle særtrekk, forankret i ulik historie og tradisjon i arbeidet med ruslidelser og psykiske lidelser, er viktige for å forstå hvordan en velger å organisere endringsprosessene. Tidligere erfaringer med omorganiseringer på kommunenivå – blant annet med styrings- og ledelsesformer i tråd med New Public Management-ideer – har nedfelt seg i ulike tilnærminger til endringsprosessene både med hensyn på tidsperspektiver, løsninger som oppfattes som «realistiske» og grad av involvering av brukere og ansatte.
Ved å studere endringsprosessene i de tre kommunene som er beskrevet i boken, kan en konstatere at strategiene for å nå målet om bedre samordning og helhetlige tjenester skjer på svært ulike måter:
I den lille kommunen gjennom
I den mellomstore kommunen finner vi at de formelle strukturene for tjenestene er endret ved å skape en selvstendig enhet for rus- og psykisk helsearbeid, men at det internt i avdelingen fremdeles er formelle skiller mellom rustjenester og psykiske helsetjenester. For å overkomme disse ser en at uformelle ordninger vokser frem og kompenserer for skillene i den formelle oppdelingen i avdelingen. Totalt sett fremtrer derfor den kommunale organiseringen og faglig arbeid i denne kommunen som en noe paradoksal
I den største kommunen er endringsprosessene mer utfordrende. Slik vi ser det, er tjenestene preget av at de er «dobbelt autonome»: Staten
De tre kommunene vi har fulgt endringsprosessene i, har derved hatt ulike utfordringer for å skape integrerte og helhetlige tjenester, og svart på disse på svært ulikt vis. Disse prosessene er særlig interessante i relasjon til ROP-brukerne. Vi har vært opptatt av at en kan identifisere disse utfordringene på ulike nivåer i organiseringen av tjenestene: På et overordnet nivå dreier det seg om hvordan en forholder seg til de nasjonal politikk, og slutter seg til de overordnete mål for denne. I dette ligger også
Mens disse prosjektfinansierte tiltakene var knyttet til standardiserte modeller, er det likevel interessant at den «ordinære» kommunale driftsorganisasjonen i praksis måtte endres gjennom lokalt genererte prosesser – uten særlig hjelp fra overordnete myndigheter. På mange måter er det et paradoks at parallelt med at rus- og psykisk helsearbeid er blitt mer selvstendig – både faglig og organisatorisk – har dette medført en mer isolert tilværelse i kommuneorganisasjonen. Og samtidig skjer organiseringen av tjenestene ved at en i stor grad selv har måttet finne løsninger på driftsorganisasjonen, her isolert fra støtten statlige myndigheter kunne gitt gjennom reformer, økonomisk støtte og faglige kvalitetskrav. Å studere endringsprosesser på feltet uten å ha disse rammene for tjenestene i mente, gjør det vanskelig å forklare ulikhetene i tjenestetilbudet mellom kommunene.
Ulikhetene som kan observeres mellom kommunene i sine endringsprosesser og organisasjons- og samarbeidsformer reflekteres også i analysene av de tre tjenesteområdene som er presentert i del 3. Her presenteres problemstillinger og politiske betingelser for noen utvalgte tjenestefelt som har særlig betydning for mennesker med kombinerte rus- og psykiske lidelser. Det som er felles for disse tjenestefeltene er at de viser utfordringene som slike brukere har, og som vi har diskutert som «uregjerlige» problemer. De tre kapitlene viser hver på sin måte at det er behov for fleksible løsninger som ivaretar den enkelte brukers behov og er tilpasset de særegne utfordringer den enkelte har. Kapitlene viser kompleksiteten i lidelsesformer og utfordringer i dagliglivet, og at disse ofte kan endre
Vi har i denne boken vist noen av utfordringene som oppstår i møtet mellom mennesker med komplekse problemer – eksemplifisert ved kombinerte rus- og psykiske lidelser – og tjenestesystemet som er utformet basert på overordnete mål om helhetlige, integrerte og samordnete tjenester. Dette har vi betegnet som utviklingen av «et nytt paradigme» i rus- og psykisk helsefeltet. Vi har vektlagt at dette innebærer noen utviklingslinjer som viser at disse møtene endrer karakter. Den første tendensen er at en politisk har søkt å
Samtidig er det mange aspekter ved denne utviklingen som skaper utfordringer i den daglige tjenesteyting: fremdeles er samordning og samarbeid et problem – både horisontalt mellom tjenestene på samme forvaltningsnivå, og vertikalt mellom kommunale tjenester og spesialisttjenestene. Det kan, med grunnlag i de utfordringene det siste punktet innebærer, stilles spørsmål ved hensiktsmessigheten av at skillet mellom spesialisttjenester og kommunale tjenester, særlig DPS og SMP, opprettholdes. På samme måte viser evalueringene at
Ambisjonene om å skape bedre
En hovedkonklusjon av evalueringene som er gjennomført av de siste opptrappingsplanene viser at kommunenes tilbud varierer – og at dette innebærer at målet om likeverdige tjenester uansett hvor du bor i landet ikke blir nådd. Dette kan knyttes til reformenes preg av å være utformet med virkemidler som er «dialogiske». Reformenes mangel på presise forventninger til lokal tjenesteyting er knyttet til kombinasjonen av strukturen i de økonomiske overføringene, manglende standarder
Det må likevel understrekes at heller ikke overordnete nasjonale politiske tiltak vil være tilstrekkelig for å forbedre kvalitet, likhet, samordning og samarbeid i seg selv. Til det er brukernes utfordringer for komplekse. Arbeidsinnsatsen som tjenesteyterne gjør i sitt daglige arbeid sammen med brukerne, må anerkjennes og være grunnlaget for måten en organiserer tjenestesystemet på.